はじめにと背景
タバコおよびニコチンの使用は、米国成人における主要な予防可能な疾患・死亡原因であり続けている。特に退役軍人省（Veterans Affairs, VA）および国防総省（Department of Defense, DoD）の対象集団では、可燃性タバコ製品の使用率が高く、精神疾患との併存も多いことから、その重要性は一層高い。VA/DoD作業部会は、診断、カウンセリング、薬物療法、およびフォローアップに関する推奨を、一般市販のタバコおよびニコチン製品（可燃性たばこ、嗅ぎたばこ・かみたばこなどの無煙たばこ、ならびに電子ニコチン送達システム（Electronic Nicotine Delivery Systems, ENDS））全般にわたり更新する新たな2026年臨床実践ガイドライン（Clinical Practice Guideline, CPG）を公表した。本ガイドラインは、前回のVA/DoD指針以降に明らかとなった重要な臨床上の空白、すなわち禁煙におけるバレニクリンおよび電子たばこに関するランダム化試験データの蓄積、ニコチン代替療法（Nicotine Replacement Therapy, NRT）併用療法のより強固なエビデンス、直ちに禁煙に取り組む準備のない人への対応に関する実践的課題、ならびに多様なVA/DoD診療環境における安全性と実施可能性に関する検討を扱っている。
本要約では、ガイドラインの対象範囲、エビデンス基盤、主要推奨（推奨強度を含む）、従来指針からの変更点、委員会の見解、および臨床医と医療システムへの実務的示唆を整理する。
主要参考文献：Myers MG, Vu PA, Calhoun PS, et al. Tobacco Use Treatment: Synopsis of the 2026 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 22. PMID: 42766853.
新ガイドラインの要点
– 対象範囲：PICOTSに基づき、2014年1月1日から2024年12月10日までの文献を系統的にレビューした19の主要臨床疑問。推奨はGRADE方法論により作成。
– 規模：カウンセリング手法、薬物療法、特定製品（無煙たばこ、ENDS）、近い将来に禁煙する準備のない患者への戦略、VA/DoD環境での実装を含む10のトピック領域にわたる32の推奨。
– 主な臨床メッセージ：
– 行動変容支援：治療への関与を高めるため、動機づけ面接（Motivational Interviewing, MI）を推奨（強い推奨）。
– 薬物療法：禁煙には米国食品医薬品局（Food and Drug Administration, FDA）承認の薬物療法を使用する（強い推奨）。
– 薬剤選択の優先順位：可燃性たばこの禁煙成功率を高める目的で、他の単剤薬物療法よりバレニクリンを推奨（強い推奨）。
– 併用NRT：単剤NRTよりも併用NRT（例：パッチ＋トローチ）を推奨（強い推奨）。
– ブプロピオン：ブプロピオン徐放製剤（SR）の12週超への延長は考慮してよい（弱い推奨）。
– 無煙たばこ：無煙たばこの禁煙成功率を高めるためバレニクリンを推奨（強い推奨）。
– ENDS：電子ニコチン送達システムの使用中止率を高めるためバレニクリンを提案するが、エビデンスが限定的かつ確実性が低いため、推奨強度は弱い。
– 30日以内に禁煙する準備のない者への治療：禁煙試行率と禁煙率を高めるため、NRTまたはバレニクリンを提供する（弱い推奨）。
更新された推奨と従来のVA/DoD指針からの主な変更点
2026年ガイドラインにおける、以前のVA/DoD指針からの大きな変化は以下のとおりである。
– バレニクリンの優先度をより強く明確化：プラセボおよび多くの有効対照群と比較して禁煙率が優れることを示した質の高いランダム化試験データに基づき、可燃性たばこに対する第一選択の単剤薬物療法としてバレニクリンを位置づけた。
– 併用NRTの明示的な支持：パッチ＋トローチやガムなどの速放性製剤を併用するNRTについて、単剤NRTよりも強い推奨を与え、メタ解析で一貫してより高い禁煙率が示されていることを反映した。
– ENDSに関する新たな記載：従来はENDSの禁煙補助としての使用に慎重で、概して推奨しなかったが、2026年文書では一部の喫煙者に禁煙をもたらし得るエビデンスを認めつつも、強い推奨には至っていない。バレニクリンとNRTが依然として中心的役割を担う。
– 直ちに禁煙する準備のない患者への対応：30日以内に禁煙予定のない患者に対して、動機づけと禁煙試行を増やす目的でNRTまたはバレニクリンを先行的に用いることを推奨しており、VA/DoD対象集団における関与拡大を狙った実践的な方針となっている。
– 実装重視の強化：2026年CPGは、電子カルテのアラート、薬剤師主導のプロトコル、遠隔診療によるカウンセリング、薬剤アクセスなどのシステムレベル戦略を詳述し、VA/DoDのような大規模統合システムにおける導入率向上を図っている。
更新の根拠となったエビデンスには、ランダム化試験（例：Hajekら、NEJM 2019 によるENDSとNRTの比較）、薬物療法の系統的レビュー／メタ解析、NRTおよびニコチン受容体部分作動薬に関するCochraneレビューが含まれる。
参考となる選択文献：
– Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019;380:629–637. PMID: 30670927.
– Stead LF, Perera R, Bullen C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
– Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD006103.
– Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD010216.
– U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. 2020.
トピック別推奨事項（主要内容）
以下に、ガイドラインの主要推奨を、トピック別に推奨強度（ガイドライン記載）と簡潔な根拠を併記して、臨床向けに要約する。
行動変容支援
– 推奨：タバコおよびニコチン治療への関与を高めるため、動機づけ面接（MI）を用いる。 （強い推奨）
– 根拠：MIは治療開始と継続を改善し、禁煙試行を増加させる。一次診療およびメンタルヘルス領域で実施可能である。
薬物療法：第一選択薬
– 推奨：禁煙を希望するすべての成人喫煙者にFDA承認薬物療法を提供する。 （強い推奨）
– 優先薬剤：可燃性たばこの禁煙成功率を高める目的で、他の単剤薬物療法よりバレニクリンを推奨する。 （強い推奨）
– 根拠：一貫した試験データが、プラセボや多くの比較薬剤と比べてバレニクリンでより高い禁煙率を示している。
併用NRT
– 推奨：NRTを使用する患者では、単剤NRTよりも併用NRT（持続的な血中濃度を得るためのパッチ＋トローチ、ガム、吸入剤などの速放性製剤）を優先する。 （強い推奨）
– 根拠：メタ解析により、併用NRTでは禁煙率が高く、安全性も許容範囲であることが示されている。
ブプロピオンSR
– 推奨：ブプロピオンSRは有効な薬物療法であり、再喫煙リスクの高い患者では、禁煙維持を支援する目的で12週超への延長を考慮してよい。 （弱い推奨）
– 根拠：12週までの有効性が支持されており、個別化した延長投与は再喫煙しやすい患者に有用な可能性がある。
無煙たばこ
– 推奨：無煙たばこの禁煙成功率を高めるため、バレニクリンを使用する。 （強い推奨）
– 根拠：臨床試験により、バレニクリンはプラセボと比べて無煙たばこの使用を減少させ、禁煙率を高めることが示されている。
電子ニコチン送達システム（ENDS）
– 推奨：バレニクリンはENDSの使用中止率を高める可能性があるが、エビデンスは低〜中等度であり、推奨強度は弱い。ガイドラインでは、ENDS使用者で禁煙を目指す場合、FDA承認薬物療法と行動支援を主軸とすることを重視している。 （弱い推奨）
– 根拠：試験数は限られており、可燃性たばこに対するENDSの有用性を示唆するランダム化データもあるが、異質性と製品差異のため確実性は制限される。
30日以内に禁煙する準備のない患者
– 推奨：臨床医は、禁煙試行とその後の禁煙率を高めるため、NRTまたはバレニクリンを提供すべきである。 （弱い推奨）
– 根拠：先行的な薬物学的介入が、意欲および禁煙試行を高め得ることが試験で示されている。利益は患者の嗜好と実施可能性とのバランスで判断する必要がある。
フォローアップおよび再喫煙予防
– 推奨：継続的な行動カウンセリング、予定されたフォローアップ、再喫煙した患者に対する薬物療法の延長または併用の選択肢を提供する。遠隔・接触型フォローアップを活用し、薬剤師主導の再処方および服薬支援を統合する。 （強い／実装上の指針）
特別集団と安全性に関する考慮
– 精神疾患／物質使用障害：行動療法と薬物療法の併用を優先する。バレニクリンは有効であり、精神科診断のみを理由に使用を控えるべきではない。慎重なモニタリングを行う。
– 妊娠・授乳：ガイドラインではまず行動カウンセリングを重視する。薬物療法の判断は妊娠特有の安全性指針に従うべきであり、多くの施設ではカウンセリングを優先し、必要時にNRTの適応を慎重に検討する。
– 青少年：本ガイドラインは成人を対象としている。小児・青少年におけるニコチン依存については、年齢特異的な推奨に従うべきである。
推奨強度の概観
– 強い推奨：動機づけ面接、FDA承認薬物療法の使用、可燃性たばこに対する他の単剤よりバレニクリン、単剤NRTより併用NRT、無煙たばこに対するバレニクリン。
– 弱い推奨：ブプロピオンを12週超へ延長、ENDS禁煙に対するバレニクリン、30日以内に禁煙準備のない患者へのNRTまたはバレニクリン提供。
専門家コメントと考察
委員会の見解
– ガイドライン委員会は、VA/DoD集団における実用的有効性を重視した。すなわち、精神科併存が多く、受診障壁があり、診療環境が多様な人々に対して有効でなければならない。そのため、より強い実装推奨とシステムレベル介入への注目がなされた。
合意が得られている点
– 成人の禁煙において、行動カウンセリング＋薬物療法が最も有効な方法である。
– 現在のエビデンスでは、バレニクリンと併用NRTが最も有効な薬物療法 विकल्पである。
主要な論点と不確実性
– ENDSは依然として議論のある領域である。Hajekら（NEJM 2019）などの試験では、臨床試験環境においてENDSがNRTより優れた禁煙成績を示したが、製品の不均一性、デバイス市場の変化、フレーバー規制、長期安全性の問題により、広範な支持には至っていない。そのため、本ガイドラインは慎重でエビデンス整合的な推奨を採用している。
– バレニクリンについては、有効性を示すエビデンスが蓄積し、神経精神医学的有害事象への懸念も低下しているにもかかわらず、安全性シグナルや臨床医の慎重姿勢はなお残る。委員会は、精神疾患併存を理由にバレニクリンを差し控えるべきではないと強調した一方、モニタリングと共同意思決定を推奨した。
委員会が挙げた研究優先課題
– 多様な臨床環境・集団における、バレニクリン、併用NRT、ENDSを比較する大規模実用試験。
– ENDSおよび長期投与薬物療法の長期安全性と有効性に関する研究。
– 遠隔診療モデルや薬剤師主導プロトコルを含む、統合型医療システムでの到達率最適化に向けた実装科学研究。
臨床医および医療システムへの実務的示唆
– スクリーニングと介入の一体化：すべての患者についてタバコおよびニコチン使用を確認し、動機づけ面接で関与を高め、行動カウンセリング＋薬物療法を第一選択治療として提示する。
– 薬剤選択：禁忌がなければ、可燃性たばこの禁煙にはバレニクリンを優先的に提案する。NRTを選ぶ場合は併用NRTを用いる。ブプロピオンは代替薬として考慮し、有効例では延長投与も認める。
– 製品の多様性への対応：ENDSまたは無煙たばこ使用者では、製品の種類を明確に確認し、それに応じて治療を調整する。無煙たばこにはバレニクリンを考慮し、ENDS使用者には利益とリスクを説明する。
– システムによる支援：臨床意思決定支援（電子カルテのプロンプト）、薬剤師主導の処方・モニタリング、遠隔診療によるカウンセリング、禁煙外来・行動支援サービスへの接続を実装する。
– 共同意思決定：期待される利益、一般的な副作用、患者の嗜好を話し合い、服薬遵守を確認し、重要な時点（禁煙日から1～2週間以内、その後も定期的）でフォローアップを行う。
患者例：ガイドラインの適用
52歳の陸軍退役軍人ジョンは、1日15本喫煙し、時折スナッフを使用している。彼はプライマリケアを受診し、禁煙に対して迷いを示している。臨床医は動機づけ面接を用いて彼の価値観を探索し、構造化された禁煙計画として、6週間のカウンセリングプログラムへの参加、禁忌と想定される副作用を確認した上でのバレニクリン開始、ならびに1週後、4週後、3か月後のフォローアップ計画を提示する。ジョンは無煙たばこも使用しているため、臨床医はガイドライン上バレニクリンが優先薬剤であることを強調する。もしジョンがNRTを希望する場合は、臨床医は併用NRT（パッチ＋トローチ）を提案し、反応を慎重に確認するため緊密なフォローアップを行う。この対応は、行動変容支援とエビデンス上推奨される薬物療法を組み合わせ、個別化されたフォローアップを行うという2026年VA/DoD指針に整合する。
参考文献
– Myers MG, Vu PA, Calhoun PS, Chen T, Cook JW, Fu SS, et al. Tobacco Use Treatment: Synopsis of the 2026 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 22. PMID: 42766853.
– Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019;380:629–637. PMID: 30670927.
– Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
– Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD006103.
– Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD010216.
– U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. 2020.
– U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense. Management of Tobacco Use. VA/DoD Clinical Practice Guideline. （文脈上の参照として記載された旧VA/DoD指針）
結語
2026年VA/DoDタバコ使用治療CPGは、VAおよびDoDの患者集団に対するタバコ治療を、実践的かつエビデンスに基づいて近代化した内容を反映している。本ガイドラインは、バレニクリンと併用NRTの役割を強化し、治療関与を高めるための動機づけ面接を支持し、ENDSならびに直ちに禁煙する準備のない人への対応については慎重でありながら実用的な立場を取っている。臨床医に対しては、行動支援と併せて有効性が確立した薬物療法を提供することを支持し、医療システムに対しては、対象集団が確実に治療へアクセスし継続的なフォローアップを受けられる実装経路を優先するよう求めている。
