注目ポイント
- 脳卒中は急性めまいにおいて2つの異なる病型として発現し得る。すなわち、自然眼振を伴う急性前庭症候群（Acute Vestibular Syndrome, AVS）と、自然眼振を伴わない急性平衡障害症候群（Acute Imbalance Syndrome, AIS）である。
- AISは脳卒中関連の回転性めまい／めまい症例の58％超を占めるが、救急現場では十分に認識されていない。
- 神経解剖学的には、AISの病変は前部小脳葉および深部小脳核に局在し、小脳‐橋‐中脳ネットワークを介して姿勢制御と歩行制御に影響を及ぼす。
- AVSの病変は主として後部小脳葉および小節片葉葉に及び、前庭動眼反射経路の障害を来す。
研究背景
急性の回転性めまいおよびめまいは救急医療で頻繁にみられるが、診断上きわめて難しい主訴である。なかでも脳血管障害としての脳卒中は、重篤な転帰を来し得るため、重要な鑑別診断となる。自然眼振（spontaneous nystagmus, SPN）、注視誘発眼振、および head impulse test 陽性を特徴とする急性前庭症候群（AVS）は、従来、脳卒中と良性の前庭神経炎を見分ける臨床上の指標とされてきた。しかし近年のエビデンスにより、脳卒中患者のかなりの一群は自然眼振を示さず、その代わりに姿勢不安定や歩行不安定を主体として呈することが示されている。この病型は現在、急性平衡障害症候群（AIS）と呼ばれる。この区別は、現行の脳卒中スクリーニングアルゴリズムがAIS症例を見逃す危険があるため、重要な意味を持つ。AISとAVSの臨床的・病変局在的差異を理解することは、迅速な脳卒中診断、標的を絞った管理、および適切な予後推定に不可欠である。
研究デザイン
本前向きコホート研究はLMU Hospital救急部で実施され、急性のめまい、回転性めまい、または平衡障害を呈し、MRIで脳卒中が確認された患者を登録した。対象は計75例（平均年齢65.7±13.3歳、女性40％）であった。臨床評価には、詳細な前庭機能評価、眼球運動評価、姿勢評価を含め、video-oculographyによる自然眼振強度の定量化と、quantitative posturographyによる姿勢不安定性の評価を行った。患者はSPNの有無に基づきAISまたはAVSに分類した。病変局在はMontreal Neurological Institute空間で標準化し、さらにstructural disconnectome mappingを用いて解析し、より広範なネットワーク障害を明らかにした。support-vector regressionを用いた多変量病変‐症候マッピングにより、SPN強度（AVSの指標）および姿勢動揺（AISの指標）に関連する病変相関を同定した。
主要所見
コホート全体では、58.7％がAIS、38.7％がAVS、2.7％がcentral positional vertigoと診断された。AISの病変は主として前部小脳葉および深部小脳核に及び、これは上小脳動脈および後下小脳動脈の支配領域に位置していた。これらの病変は、両側橋中脳被蓋と連絡する上小脳脚を介して、小脳‐橋‐中脳路の障害を引き起こしていることが示され、姿勢および歩行調節に関わる重要領域が影響を受けていた。
一方、AVSの病変は主として後部小脳葉および小節片葉葉に局在し、後下小脳動脈および前下小脳動脈の支配領域に属していた。これらの病変は、下小脳脚を介して病変側の前庭神経核および両側内側縦束路に影響を及ぼし、前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex, VOR）回路の中枢を障害していた。重要なことに、SPN強度は小脳葉VI〜IXの病変と正の相関を示し、これらは前庭神経核および内側縦束と接続する部位であった。
姿勢動揺は平衡障害の重症度を示す指標であり、小脳Crus I内の限局したクラスターと関連していたことから、小脳が精緻な運動制御と姿勢制御に関与していることが示された。
これらの神経解剖学的な乖離は、臨床像の差異を裏づけるものである。すなわち、AVSは主としてVORネットワーク障害により自然眼振とめまいとして発現するのに対し、AISは小脳‐姿勢制御ネットワークの障害に起因する優位な平衡障害と歩行障害として呈する。
専門家コメント
本結果は、急性めまい症候群においてAISを見逃さないための臨床的警戒の重要性を強調している。従来のベッドサイドアルゴリズムは、head impulse test、眼振の性状評価、skew deviation に重点を置き、AVSの同定を目的としているが、明らかな眼振を欠きながら小脳梗塞を有するAIS患者を見逃す可能性がある。posturography あるいは詳細な姿勢評価を組み込むことで、AISの認識向上が期待される。さらに、AISが疑われる場合には、前部小脳領域および関連する脳幹連絡路に焦点を当てた画像診断戦略が適切である。
本研究は前向きデザインに加え、disconnectome mappingを含む高度な神経画像解析の利点を有する一方、サンプルサイズが比較的小さいこと、および単施設研究であることは一般化可能性に影響し得る。今後、より大規模な多施設研究により、これらの病変局在の特徴が検証され、長期的な機能転帰との関連が明らかにされることが期待される。
結論
急性平衡障害症候群（AIS）は、急性の回転性めまい／めまい患者において、しばしば見逃される脳卒中の発現様式である。臨床所見と特定の病変局在に基づいてAISを典型的なAVS病型と区別することは、救急現場における脳卒中の検出と管理を改善し得る。自然眼振の有無にとどまらず、異なる小脳および脳幹ネットワークの関与を包括的に評価する重要性が示された。これらの知見を臨床に統合することで、脳卒中の誤診を減らし、患者転帰の改善につながる可能性がある。
資金提供および臨床試験登録
本研究はDRKS00008992およびU1111-1172-8719として前向きに登録された。資金提供 स्रोतは論文中で詳細には示されていない。
参考文献
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3. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and Dizziness: Common Clinical Problems. Oxford University Press; 2014.
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