注目ポイント
- MICU（Mobile ICU）チームによる院外での敗血症性ショック管理において、1時間蘇生バンドルの導入は実施可能であったが、通常診療と比較して28日死亡率を統計学的に有意には低下させなかった。
- このバンドルには、抗菌薬の早期投与、輸液および昇圧薬による循環動態の最適化、ならびに適応がある場合のヒドロコルチゾン投与が含まれていた。
- ICU死亡率、院内死亡率、昇圧薬非使用日数、在院日数などの副次評価項目でも、介入群と対照群の間に有意差は認められなかった。
- 交絡因子として、施設ごとの登録数の偏りと、両群間の治療強度のわずかな差が考えられた。
研究背景
敗血症性ショックは、高い死亡率を伴う重篤かつ頻度の高い救急疾患であり、迅速な認識と支持療法の早期開始が求められる。輸液蘇生、適時の抗菌薬投与、昇圧薬による支持などの早期介入は治療の要であり、患者転帰に大きく影響する。従来の診療経路では、これらの治療は入院後に開始されることが多いが、院外で開始することで遅延を減らし、生存率を改善できる可能性がある。しかし、抗菌薬、輸液、昇圧薬、コルチコステロイドを組み込んだ院外バンドルの有効性を定量的に示したエビデンスは限られている。本研究は、院外のモバイルICUチームによる早期かつ体系的な蘇生が、成人敗血症性ショック患者の死亡率に影響しうるかという重要な未解決の臨床疑問に取り組んだものである。
研究デザイン
本多施設・非盲検・クラスターランダム化試験は、2016年5月9日から2018年11月2日までフランスで実施された。院外でMICUチームが遭遇した敗血症性ショック疑いの成人患者が組み入れられた。介入は、1時間蘇生バンドルとして以下を明確に定義したものであった。
- 院外対応中の早期経験的抗菌薬投与。
- 最初の1時間以内に最大35 mL/kgの等張食塩液を投与。
- 平均血圧（MBP）<65 mm Hg、または拡張期血圧<40 mm Hgの場合にノルアドレナリンを開始。
- ノルアドレナリンを1.5 mg/時以上投与してもMBPが<65 mm Hgのままの場合、ヒドロコルチゾン100 mgを静脈内投与。
対照群は通常診療を受け、早期バンドル提供を厳格なプロトコルで行わない標準的MICU管理が実施された。主要評価項目は28日全死亡率であり、副次評価項目にはICU死亡率、院内死亡率、在院日数、および臓器補助離脱日数（昇圧薬、人工呼吸器、腎代替療法）が含まれた。
主要結果
登録された398例のうち381例が同意し、解析対象となった（平均年齢67±15歳）。1時間バンドル群の28日死亡率は22%（103例中23例死亡）であり、通常診療群の27%（278例中76例死亡）と比較された。これは相対リスク0.81の19%相対減少を示唆したが、統計学的有意差は認められなかった（95% CI 0.61–1.08、p=0.16）。クラスター内相関は低値（0.005±0.002）であり、クラスター効果によるバイアスは最小限であったことが示された。
ICU死亡率、院内退院時死亡率、90日死亡率、昇圧薬非使用日数、侵襲的人工呼吸器非使用日数、腎代替療法非使用日数、ならびにICU／病院の在院日数を含む副次評価項目は両群で同程度であり、統計学的有意差はなかった。
バンドル介入に関連する安全性上の懸念や有害事象は報告されず、院外での早期抗菌薬投与および循環動態支持開始の実施可能性と相対的安全性が示された。
専門的考察
本研究は、よく設計された多施設クラスターランダム化試験であり、院外における敗血症性ショック管理の文献における重要な空白を補うものである。生物学的には、早期抗菌薬投与と循環動態の最適化によりショック持続時間と臓器障害を最小化できるという合理的根拠がある。しかし、本研究では28日死亡率の統計学的に有意な低下は示されなかった。
その要因としては、統計学的検出力に影響しうる比較的小規模な症例数、施設間での患者登録の不均衡によるバイアスの可能性、ならびにクロスオーバーや標準診療の改善に伴う群間治療差が小さかったことが考えられる。さらに、ヒドロコルチゾンは高用量ノルアドレナリン投与後の難治性低血圧に限定して使用されたため、その影響が限定的であった可能性がある。
現行のSurviving Sepsis Campaignガイドラインでは、主として院内データに基づき、抗菌薬投与と輸液蘇生を早期（1時間以内）に実施することが推奨されている。これらの実践を院外へ拡張することは概念的には有益であるが、運用上の課題を伴う。本研究は実務上の実現可能性を示す一方で、異質性の高い救急患者集団においてバンドル介入の死亡率改善効果を示すことの難しさを明らかにしている。
今後は、循環不全が顕著な患者や昇圧薬必要量の多い患者など、院外バンドルから最も恩恵を受ける可能性のあるサブグループを同定するため、さらなる機序的検討が必要である。加えて、院外敗血症スクリーニングツールやバイオマーカー誘導治療との統合により、対象患者の絞り込みが改善される可能性がある。
結論
成人の敗血症性ショック疑い患者において、MICUチームが院外で早期抗菌薬、輸液蘇生、昇圧薬、ヒドロコルチゾンを含む1時間蘇生バンドルを開始しても、通常診療と比較して28日全死亡率は有意に低下しなかった。副次評価項目も同様であった。
このバンドルは実施可能かつ安全であったが、症例数、施設間の不均衡、群間治療差の小ささにより解釈には限界がある。これらの所見は、このような院外プロトコルを広く導入するには、明確な転帰改善を示す追加エビデンスが必要であることを示唆している。
今後の研究では、バンドル構成要素の最適化、患者選択、ならびに院外・院内の双方で治療遅延を最小化する戦略に焦点を当て、敗血症性ショックの転帰改善を目指すべきである。
資金提供およびClinicalTrials.gov
本研究はClinicalTrials.gov識別子NCT02473263で登録された。資金提供 स्रोतは要旨では詳細に示されていない。
参考文献
1. Jouffroy R, Annane D, Elie C, et al. A 1-Hour Resuscitation Bundle for Prehospital Management of Septic Shock. Crit Care Med. 2026 Aug 10. PMID: 42573415.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.