注目ポイント
- ラクツロースは、明らかな肝性脳症（Hepatic Encephalopathy, HE）の既往がない肝硬変および門脈圧亢進症患者において、外傷性転倒および非外傷性転倒を減少させる。
- ラクツロースに続いて TeleTai-Chi を逐次的に実施する方法は、転倒および転倒関連障害の予防において、強化通常ケアより優れている。
- 本併用介入は、24週間の研究期間を通じて、有害事象や死亡／移植率を増加させなかった。
- TeleTai-Chi は、遠隔で提供可能な有望かつ利用しやすい運動介入であり、高リスクの肝硬変患者における薬物療法を補完する可能性がある。
研究背景
肝硬変患者では転倒が高頻度にみられ、罹病負担および生活の質の低下に大きく寄与している。門脈圧亢進症や、明らかな肝性脳症に至る前の早期神経認知変化は、患者の転倒リスクを高める。それにもかかわらず、患者自身は転倒予防を未充足のニーズであり、重要なケア上の優先事項であると報告することが増えている。この集団における転倒減少のためのエビデンスに基づく介入は依然として限られている。ラクツロースは吸収されない二糖類であり、アンモニア吸収を低下させることで明らかな HE の治療に標準的に用いられるが、HE の既往がない患者における転倒リスク低減効果は十分に解明されていない。特にバランスと筋力を標的とする運動介入は有望であるが、アクセス上の障壁により制約を受けることが多い。Tai Chi を遠隔で提供する TeleTai-Chi は、これらの制約を克服しうる可能性がある。
研究デザイン
LiveSMART 試験は、ミシガン州、ペンシルベニア州、テキサス州の4施設で実施された24週間の二段階 Sequential Multiple Assignment Randomized Trial（SMART）である。本研究では、肝硬変および門脈圧亢進症を有する成人230例を登録し、予防に焦点を当てるため、明らかな HE の既往例は明確に除外した。
第1段階（1～12週）では、参加者はラクツロース、または強化通常ケアのいずれかに無作為化された。強化通常ケアには、栄養指導および転倒予防戦略に関する教育が含まれた。第2段階（13～24週）では、参加者は TeleTai-Chi（遠隔提供型の Tai Chi 運動介入）または、運動教育を含む強化通常ケアに追加で無作為化された。
主要評価項目は、死亡または肝移植、外傷性転倒、新規発症の明らかな HE、および非外傷性転倒から成る階層的複合エンドポイントであった。アウトカムは、臨床的に重要なイベントの優先順位を統合できる階層的複合エンドポイントに適した方法である intention-to-treat win ratio（WR）を用いて解析された。
主な結果
ラクツロースに続いて TeleTai-Chi を実施した群では、強化通常ケアと比較して、外傷性転倒（4%対12%）および非外傷性転倒（19%対32%）のいずれも有意に減少した。なお、試験期間中の明らかな HE の発症率（2%対0%）および死亡／移植率（両群とも0%）に差は認められなかった。
ラクツロース使用者と非使用者を比較すると、ラクツロースは外傷性転倒の減少（3.5%対8.5%）、非外傷性転倒の減少（15.0%対26.5%）、および新規発症の明らかな HE の減少（1.8%対2.6%）と関連していた。一方、死亡または移植、ならびに有害事象には有意差は認められなかった。ラクツロース使用と非使用の win ratio は 2.3（95% CI 1.3–4.0）であり、良好なアウトカムとなる確率が2倍超であることを示した。
重要な点として、ラクツロースに続く TeleTai-Chi による逐次治療は、強化通常ケアと比較して主要複合アウトカムのリスクを低減し、その win ratio は 2.7（95% CI 1.3–5.5）とさらに高値であった。
安全性プロファイルは許容可能であり、ラクツロースまたは TeleTai-Chi に関連する有害事象の増加は認められなかった。これらの利益は、ラクツロースの早期使用がバランス障害や軽度認知機能障害に寄与するリスク因子を修飾しうる一方、TeleTai-Chi が身体機能および神経運動制御を支持する可能性を示唆する。
専門家の見解
この実用的かつ革新的な SMART デザインにより、段階的介入アプローチの評価が可能となり、実臨床における意思決定を反映した。明らかな HE の既往がない肝硬変患者におけるラクツロース使用は、HE 発症後のみを治療対象とする従来の考え方に一石を投じるものであり、今後さらに検討すべき予防的役割を示唆している。
TeleTai-Chi を遠隔介入として用いることで、慢性疾患患者にしばしばみられる移動制約やアクセス制約を、技術を活用して克服できる。Tai Chi は、高齢者および神経疾患におけるバランス改善と転倒予防に有益であることが知られているが、これを肝硬変患者に telehealth 経由で応用した点は新規性が高く、有望である。
考慮すべき限界として、米国の特定地域を中心としたサンプルであったため一般化可能性に影響する可能性があること、ならびに追跡期間が24週間と比較的短いことが挙げられる。転倒頻度、罹病負担、死亡率に対する長期的影響は、今後の検討課題である。また、本コホートにおける死亡または移植の発生率が低かったことから、主要評価項目は主として転倒関連アウトカムにより規定されていたと考えられ、これは介入目標と直感的に一致する。
本研究は、アンモニア低下療法に加えて、肝硬変管理の早期段階から転倒予防指導およびバランス改善を目的とした運動を組み込むことを支持している。
結論
LiveSMART 試験により、明らかな HE の既往がない、歩行可能な肝硬変および門脈圧亢進症患者において、ラクツロース単独療法が転倒発生と関連障害を減少させることが示された。ラクツロースに続いて TeleTai-Chi を逐次的に行う併用は、強化通常ケアより優れており、転倒を減らすための新しい多面的アプローチを提供する。本アプローチは、肝硬変に伴う罹病負担のうち、重要でありながら十分に認識されていない側面に対応するものである。
これらの知見は、ラクツロースによるより早期の薬物介入と、遠隔提供型運動を組み合わせたケアの強化が、機能的アウトカムの改善につながることを示唆する。今後の研究では、これらの有益性の持続性、作用機序、ならびに医療利用を含む長期臨床転帰への影響を検討する必要がある。
資金提供と ClinicalTrials.gov
資金源および試験登録に関する詳細は抄録には記載されていないが、正式論文では透明性確保のために参照されるべきである。
参考文献
1. Tapper EB, Asrani S, Weinberg E, et al. Lactulose with or without TeleTai-Chi for the prevention of falls: A sequential multiple assignment randomized controlled trial (LiveSMART). Hepatology. 2026 Sep 16. PMID: 42752551.
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4. Tapper EB, Parikh ND. Mortality due to cirrhosis and liver cancer in the United States, 1999–2016: Changing patterns in epidemiology and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(1):77-87.
[注：読者は、詳細な方法および補足データについて原著論文を参照されたい。]
