注目ポイント
- n-ブチルシアノアクリレート（n-butyl cyanoacrylate, n-BCA）を用いた中硬膜動脈塞栓術（middle meningeal artery embolization, MMAE）は、慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma, cSDH）の再発および再手術を有意に減少させる。
- MEMBRANEランダム化臨床試験では、標準治療にMMAEを併用した群の6か月時イベント発生率は11.6%であり、標準治療単独群の22.1%と比較して低かった。
- MMAE併用群は、標準治療単独群と比較して有害事象や機能障害を増加させることなく、非劣性の安全性成績を示した。
研究背景
慢性硬膜下血腫（cSDH）は、硬膜とくも膜の間に血液が持続的に貯留することを特徴とする、神経外科領域でよくみられる病態であり、主として高齢者に発生する。多くは軽微な頭部外傷後に生じるが、脳萎縮、抗凝固薬使用、または凝固障害とも関連し得る。標準治療は通常、穿頭ドレナージなどの外科的血腫除去であるが、再発率は依然として高く、10%～30%と報告されており、再入院や罹患率の増加につながっている。
近年、中硬膜動脈塞栓術（MMAE）は、血腫膜を維持する血管供給を遮断することでcSDHの再発を抑制する、低侵襲の補助療法として提案されている。n-ブチルシアノアクリレート（n-BCA）は、もともと脳動静脈奇形の血管遮断に適応を有する液体塞栓物質であり、本領域におけるMMAEに対して有効性と安全性の可能性を有する。
研究デザイン
MEMBRANE試験は、2021年5月から2024年2月にかけて30施設（米国28施設、中国2施設）で実施された、前向き、多施設共同、オープンラベル、ランダム化臨床試験である。症候性cSDHを有し、修正Rankin尺度（modified Rankin Scale, mRS）スコアが3以下で、軽度～中等度の障害はあるが機能的自立が保たれている18～90歳の参加者376例が登録された。
参加者は、担当医による臨床評価に基づき、外科的管理群と非外科的管理群に層別化された。その後、各層内で1:1に無作為割り付けされ、TRUFILL n-BCA塞栓システムを用いたMMAE＋標準治療群、または標準治療単独群のいずれかに割り付けられた。介入は、血腫膜を維持する新生血管を標的として、中硬膜動脈をカテーテル下で塞栓する方法であった。
主要有効性評価項目は、6か月時点で残存または再貯留した血腫が10 mmを超える、もしくは6か月以内に外科的介入を要する参加者の割合であった。これらの評価は、バイアスを低減するため独立した中央画像判定機関により判定された。主要安全性評価項目は、治療実施集団におけるプロトコールに従った6か月以内の有害事象（adverse events, AEs）発生率であった。機能転帰は主として3か月時点のmRSスコアで評価された。
主要結果
無作為化された376例（MMAE＋標準治療群188例、標準治療単独群188例）において、平均年齢はいずれの群も約71歳で、性別構成もほぼ均衡していた（女性23.9%対26.1%）。
主要有効性評価項目は、MMAE＋標準治療群で11.6%（17/146）、標準治療単独群で22.1%（29/131）に認められた。統計解析では、共通オッズ比は0.53（90% CI, 0.31–0.91; P = .04）であり、補助的MMAEによる相対リスク47%低下を示した。
有害事象は両群で同程度であり、MMAE群では71.8%、対照群では65.3%に発生したが、塞栓手技に起因する有意な増加は認められなかった。さらに、MMAEは3か月時点の良好な機能転帰（mRS ≤3）に関して非劣性を示し、安全性と忍容性を裏付けた。
| 評価項目 | MMAE＋標準治療（n=146） | 標準治療単独（n=131） | 効果量（OR, 90% CI） |
|---|---|---|---|
| 主要評価項目：残存／再発血腫または再手術 | 11.6% | 22.1% | 0.53（0.31–0.91）；P = .04 |
| 6か月までの有害事象 | 71.8% | 65.3% | NS |
| 3か月時点の良好な機能転帰（mRS ≤3） | 非劣性 | 基準 | – |
専門家コメント
MEMBRANE試験は、n-BCAを用いた中硬膜動脈塞栓術が、慢性硬膜下血腫の現行管理に対する安全かつ有効な補助療法であることを支持する、堅牢なランダム化臨床エビデンスを提供する。血腫再発および再手術の大幅な減少は、血腫膜の選択的な血管遮断により、持続的な出血と体液漏出を駆動する病的な新生血管形成が抑制されたことによる可能性が高い。
これまでにも、ポリビニルアルコール粒子やOnyxなどさまざまな塞栓物質を用いたMMAEの有用性が示唆されてきたが、本試験におけるn-BCAの選択は、迅速な重合と持続的な血管閉塞という利点を踏まえると有利であり、より長期持続的な治療効果につながる可能性がある。機能転帰における非劣性および有害事象増加の欠如は、多様な集団における手技の安全性を裏付けている。
限界として、オープンラベルデザインであるため、一定の実施バイアスが生じた可能性があるが、独立した画像判定により評価バイアスは軽減されている。大規模なサンプルサイズと多施設・国際共同登録により、一般化可能性は高い。今後は、6か月を超える長期転帰や費用対効果分析の検討が望まれる。
結論
本画期的なランダム化臨床試験は、n-ブチルシアノアクリレートを用いた中硬膜動脈塞栓術を標準治療に追加することで、慢性硬膜下血腫の再発リスクおよび再手術の必要性を有意に低下させることを示した。本治療は安全性と忍容性に優れ、機能転帰も維持されることから、特に再発リスクの高い高齢者集団におけるcSDH管理において、MMAEは新たな標準的補助療法として位置づけられる可能性がある。
臨床医は、施設の技術水準と患者個別の要因を踏まえつつ、治療アルゴリズムへのMMAE導入を検討すべきである。治療効果をさらに高めるため、塞栓物質および手技プロトコールの最適化に関する追加研究が求められる。
資金提供および試験登録
MEMBRANE試験は、機関内および産業界との共同支援を受けた。本研究はClinicalTrials.govにNCT04816591として登録されている。
参考文献
- Kellner CP, Rai AT, Shoirah H, et al. Middle Meningeal Artery Embolization With n-Butyl Cyanoacrylate in Patients With Chronic Subdural Hematoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2026; PMID:42295790.
- Bhaskar S, Tripathi M, Caldito G, et al. Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: A review of the literature. Neurosurg Focus. 2022;52(4):E6.
- Almenawer SA, Farrokhyar F, Hong C, et al. Chronic subdural hematoma management: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. Neurosurgery. 2014;75(5):507-520.
