要点
- 原発性アルドステロン症重症度分類（Primary Aldosteronism Severity Classification, PASC）は、AVSで判定される側性化と有意に相関し、重症度が高いほど片側性アルドステロン過剰が強いことが示されている。
- 外科治療および薬物治療の転帰はPASCの重症度によって異なり、重症例では生化学的寛解率が同程度であっても、完全な臨床的成功率は低い。
- メタネフリン、アンドロステンジオンなどの新規ホルモンバイオマーカーや、68Ga-pentixafor PET/CTといった画像モダリティは、AVSの精度向上と病型診断の改善に有望である。
- PASCとAVS結果を統合することで、原発性アルドステロン症（PA）における個別化された診断・治療戦略の立案が可能となり、患者転帰の最適化に寄与する可能性がある。
背景
原発性アルドステロン症（Primary Aldosteronism, PA）は二次性高血圧の最も一般的な原因であり、自律性アルドステロン分泌によって高血圧と心血管リスク上昇を来す。特に片側性病変と両側性病変を鑑別して治療方針を決定するうえで、正確な診断と病型分類は不可欠であり、治療は副腎摘除術または鉱質コルチコイド受容体拮抗薬を用いた薬物療法のいずれかに分かれる。
副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）は依然として側性化判定のゴールドスタンダードであるが、手技上の難しさと解釈のばらつきが課題である。2025年の臨床ガイドラインで推奨された新たなPA重症度分類（PA Severity Classification, PASC）は、生化学的所見と臨床所見を統合し、側性化リスクの層別化と管理方針の決定を目的としている。
主要内容
PASCとAVSで判定された側性化との関連
Leeら（2026）は、8つの三次医療施設でAVSを施行したPA患者833例を対象とする大規模後ろ向き多施設コホート研究を実施し、PASC基準に基づきPAを軽症、中等症、重症に分類した。その結果、AVSで定義された片側性側性化率は重症度に応じて段階的に上昇し、軽症19.2%、中等症48.0%、重症76.1%であった（p < 0.001）。この強固な関連は、PASCが側性化アルドステロン過剰の予測に有用であることを支持し、AVS紹介の適応判断をより精緻化する可能性がある。
これを補完する知見として、Wachtelら（2025）は、AVS中のコシントロピン刺激により非優位側副腎におけるアルドステロン予備能が明らかになることを示し、側性化の変動性や手術転帰予測の生理学的基盤を提示した。対側アルドステロン予備能比は、副腎摘除後もPAが残存した症例および両側性病変の患者で高値であった。
PASC重症度別の治療転帰
Leeらのコホートでは、PASOおよびPAMO基準を用いた治療転帰が重症度により異なっていた。外科的に治療された片側性PAでは、完全な臨床的成功率は中等症40.2%、重症31.3%であった（p = 0.002）が、部分的臨床的成功は重症PAで著明に増加した（55.1%）。生化学的寛解は重症度群間で一貫しており（p = 0.389）、差は認められなかった。一方、薬物療法を受けた両側性PAでは、完全な臨床反応率が軽症36.8%から重症8.8%へと低下し（p = 0.005）、生化学的転帰は同等であった（p = 0.993）。
これらの所見は、生化学的正常化が得られても、重症例では副腎摘除後の高血圧改善が少ないという既報と一致する（Funder et al., 2016; Ku et al., 2022）。また、血管障害の指標である動脈硬化度は、baPWVで評価すると、側性化PAにおける臨床的治癒率と逆相関を示し（Chang et al., 2020）、重症例で臨床的成功が低下する一因となっている可能性がある。
AVSおよび診断モダリティにおける方法論的進歩
AVSの精度向上と病型診断の改善を目的とした技術革新も複数報告されている。Liら（2025）は、AVS施行中にメタネフリン、ノルメタネフリン、アンドロステンジオン、17α-ヒドロキシプレグネノロンなどの代替ホルモンを測定することで、カニュレーション成功率および側性化評価が向上し、コルチゾールに基づく指標を上回る可能性を示した。
さらに、68Ga-pentixafor PET/CTのような核医学的手法は、副腎微小結節を有する手術適応PA患者の同定において、副腎CTよりも優れた診断性能を示した（Zhang et al., 2024）。この非侵襲的アプローチは、一部患者群においてAVSよりも手術転帰との一致度が高く、補助的画像診断として有望であることが示唆された。
病理組織学的相関と長期転帰
CYP11B2染色を用いた免疫組織化学（immunohistochemistry, IHC）は、副腎病理の詳細な分類を可能にし、アルドステロン産生結節または微小結節の同定に寄与する（Helgadottir et al., 2023）。IHCにより標準的組織学のみの場合と比べて23%の症例が再分類され、AVSにおける高い側性化指数および対側抑制と関連していた。
長期追跡研究は、PASCとAVSの予後予測価値を裏付けており、治療後のアルドステロンおよびレニン測定が、病勢コントロールと再発リスクの監視に重要であることを強調している。
専門家コメント
PASCをPAの診断アルゴリズムに組み込むことで、AVSを補完するより精緻な枠組みが構築され、側性化リスクの層別化が改善し、不要な侵襲的手技を減らせる可能性がある。PA重症度とAVSで示される側性化との強い正の相関は、臨床的・生化学的重症度指標を意思決定に取り入れる意義を示している。
一方で、生化学的寛解率が安定しているにもかかわらず、重症度が増すほど完全な臨床的成功が低下するという一見矛盾した所見は、高血圧持続の病態生理に関する疑問を提起する。血管リモデリング、動脈硬化、不可逆的な標的臓器障害により、アルドステロン過剰を是正した後でも臨床的回復が制限される可能性があり、予後予測と管理方針の決定には、補助的な血管・心腎評価が必要となる。
新規AVSバイオマーカーパネルや高度な画像診断技術は、側性化診断と手術適応のさらなる精緻化に寄与することが期待されるが、より大規模な前向きコホートでの検証が必要である。免疫組織化学的プロファイリングは病態生理の理解を深め、術後フォローアップの個別化に役立つ。
ガイドラインはこれらの進歩に応じて動的に更新されるべきであり、PASCと新規ツールを取り入れることで患者中心のケアを最適化する必要がある。一方で、現時点の研究には後ろ向きデザインによるバイアス、AVSプロトコールの不均一性、追跡期間のばらつきといった限界が残る。
結論
2025年に導入された原発性アルドステロン症重症度分類は、PAの診断・治療経路を洗練させるうえで重要な進歩である。PASCの重症度とAVSで定義された側性化、および治療転帰との間に強い関連が認められ、AVS所見と統合した重症度に基づくアプローチの妥当性が支持される。
生化学的寛解は重症度のいずれの層でも一貫して達成可能である一方、臨床反応は重症化に伴い低下するため、進行例PAの管理にはなお未充足の課題が残されている。新規ホルモンマーカーや画像診断補助法はAVSを補完し、側性化診断精度と治療意思決定の向上に寄与する可能性がある。
今後は、さまざまな集団におけるPASCの前向き検証、新規バイオマーカー・画像診断との統合、ならびに重症PAにおける残存高血圧と標的臓器障害の後遺を軽減する戦略に焦点を当てるべきである。この枠組みは、疾患重症度と個々の患者プロファイルに基づく精密医療を推進する。
参考文献
- Lee JH et al. Association of the Primary Aldosteronism Severity Classification with Lateralization and Treatment Outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2026 Jun 30;doi: 10.1210/clinem/dgag259. PMID: 42375012.
- Wachtel H et al. Cosyntropin-Stimulated Aldosterone Reserve of the Nondominant Adrenal Predicts Surgical Outcomes in Primary Aldosteronism. Hypertension. 2025 Oct;82(10):1687-1695. PMID: 40755305.
- Li L et al. An exploratory study on new indicators of AVS in the typing diagnosis of primary aldosteronism. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2025 Sep 24;53(9):1033-1038. PMID: 40953988.
- Zhang F et al. Clinical Value of 68Ga-Pentixafor PET/CT in Subtype Diagnosis of Primary Aldosteronism Patients with Adrenal Micronodules. J Nucl Med. 2024 Jan;65(1):117-124. PMID: 38050127.
- Helgadottir A et al. Immunohistochemical staining seems mandatory for individualizing and shortening follow-up in unilateral primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf). 2023 Nov;99(5):441-448. PMID: 37525427.
- Ku EJ et al. Prognostic value of contralateral suppression for remission after surgery in patients with primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Jun;96(6):793-802. PMID: 35060161.
- Chang C et al. Arterial Stiffness Is Associated with Clinical Outcome and Cardiorenal Injury in Lateralized Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Nov 1;105(11):dgaa566. PMID: 32835357.
- Funder JW et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916.
