注目ポイント
- 超音波で診断された卵巣子宮内膜症または深部浸潤性子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis, DIE）を有する女性では、体外受精（in vitro fertilization, IVF）が手術よりも有意に高い生児出生率を示した。
- IVFを受けた女性は、手術群と比べて12か月以内に生児出生に至る確率が2倍以上高かった。
- 本試験は無作為化群と患者選好群の両方を含み、結果の頑健性を裏付けた。
- IVFの有効性を支持する明確な証拠が得られたため、試験は早期終了となり、その臨床的優越性が強調された。
研究背景
子宮内膜症は、子宮外で子宮内膜様組織が増殖することを特徴とする一般的な婦人科疾患であり、慢性骨盤痛や不妊の原因となることが多い。とくに卵巣子宮内膜腫と深部浸潤性子宮内膜症（DIE）は、不妊の大きな負担と関連している。従来、外科的切除は診断確定と骨盤内解剖の修復を目的として行われ、妊孕性の改善にも用いられてきた。しかし、高解像度超音波の進歩により、これらの子宮内膜症の病型を非侵襲的に診断できるようになり、診断目的または妊孕性改善のみを目的とした手術の必要性が再検討されている。
補助生殖技術（assisted reproductive technologies, ART）、とくに体外受精（IVF）は代替戦略となる。IVFは骨盤内の解剖学的異常を回避でき、子宮内膜症関連不妊に広く用いられてきたが、これまで超音波で診断された卵巣子宮内膜症および深部浸潤性子宮内膜症を有する不妊女性において、手術とIVFを直接比較した無作為化臨床試験は存在しなかった。
研究デザイン
本研究は、子宮内膜症手術とIVFに精通したイタリアの3つの三次紹介施設で実施された、多施設共同、実用的、部分無作為化患者選好試験（partially randomized patient preference trial, PRPT）として構成された。適格女性は40歳未満、月経周期が規則的、超音波で診断された卵巣子宮内膜腫（4 cm未満）または重篤な合併症（例：卵管水腫、尿管狭窄、腸症状）を伴わない深部浸潤性病変を有し、パートナーの精液検査が正常であった。過去に子宮内膜症手術またはIVFを受けた女性は除外された。
無作為割付に同意した参加者は、手術後に自然妊娠を試みる群、または最大3回の完全IVF周期を受ける群に割り付けられた。無作為化を辞退した女性は、治療選択に基づく並行患者選好コホートに登録された。主要評価項目は、無作為化後（患者選好コホートでは登録後）12か月以内に生児出生に至る受胎であった。本試験は、IVFを支持する生児出生率の絶対差20%を検出するよう検出力を設定し、α=0.05、β=0.20で、206例の登録が必要とされた。
主要結果
2021年3月から2024年9月までの間に、累計130例の女性（無作為化群55例、患者選好群75例）が組み入れられたが、IVFの有効性を支持するエビデンスが蓄積したため、早期終了となった。
無作為化コホートでは、IVF群28例中16例（57%）で生児出生が得られたのに対し、手術群27例中7例（26%）であり、統計学的に有意な絶対差が示された（p=0.019）。相対リスクは2.20（95%信頼区間［CI］ 1.08–4.50）であった。同様に、患者選好コホートでも、IVF群50例中32例（64%）が生児出生に至ったのに対し、手術群25例中7例（28%）であった（p=0.003；RR 2.29；95% CI 1.18–4.43）。
両コホートのデータを統合してもIVFの有益性は維持され、相対リスクは2.29（95% CI 1.41–3.70）であった。プロトコル準拠解析および生存時間解析を含む補助解析も、1年以内の生児出生達成においてIVFが手術より著しく有効であるという結論を支持した。
いずれの群でも有意な有害転帰や予期しない安全性シグナルは報告されず、両治療法の実施可能性と安全性が確認された。
専門家コメント
本研究は、超音波で診断された卵巣子宮内膜症および深部浸潤性子宮内膜症に起因する不妊の管理において、主要な2つのアプローチを比較することで、重要な臨床的課題に取り組んでいる。実用的かつ部分無作為化の患者選好デザインを用いた点は、実臨床での意思決定を反映しており、外的妥当性を高めている。
結果はIVFの優越性を明確に示しており、手術後の自然妊娠を妨げうる解剖学的歪みや疾患関連炎症をIVFが回避できることが、その背景にあると考えられる。手術には本質的なリスクと回復期間があり、妊娠試行が遅れる可能性がある一方、ARTへ直ちにアクセスできれば妊娠達成をより迅速に進められる。
限界として、当初計画より少ない症例数で早期終了となったこと、ならびに特定の適格基準を満たす女性に限定されていたため、一般化可能性が制限される可能性がある。また、本研究では、手術後の卵巣予備能や1年を超える累積生児出生率などの長期転帰は評価されていない。
現行ガイドラインでは、緊急の手術適応がない限り、超音波で卵巣子宮内膜症および深部子宮内膜症が確認され、妊娠を希望する女性では、手術よりIVFを優先することを検討してよいかもしれない。
結論
本大規模多施設試験は、超音波で診断された卵巣子宮内膜症または深部浸潤性子宮内膜症を有する不妊女性において、IVFが生児出生達成に手術よりも有意に有効であることを示す説得力のあるエビデンスを提供した。臨床医は、この患者集団では妊孕性転帰を最適化し、不必要な外科的リスクを最小化するため、IVFを第一選択治療として推奨することを検討すべきである。
資金提供およびClinicalTrials.gov
本研究は2021年2月8日に登録された（NCT04743167）。資金源は要旨では詳述されていないが、全文では報告されている可能性が高い。今後の研究では、個別化治療アルゴリズムを洗練するため、長期の生殖転帰およびQOL転帰を検討すべきである。
参考文献
- Benaglia L, Vignali M, Reschini M, et al. IVF versus surgery for infertility in women with deep and ovarian endometriosis: a partially randomized patient preference trial. Am J Obstet Gynecol. 2026; Epub ahead of print. PMID: 42925945.
- Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-412.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(3):591-598.
