心不全の「第2版国際定義」2026年版：AHA/ACC/ESC/WHFコンセンサスの主要変更点と臨床への示唆

はじめにと背景

心不全（Heart Failure, HF）は、世界的に依然として罹患率、死亡率、および医療システムへの負担の主要な原因である。HFの用語を標準化する最初の「universal」な試み以降、臨床医、研究者、公衆衛生当局は、リスク層別化、治療方針の決定、転帰比較のために、病期分類や左室駆出率（ejection fraction, EF）カテゴリーを用いてきた。しかし、定義のばらつき、有病率の上昇、予防と治療における重要な進歩、ならびにHFリスクに対する社会的・地理的要因の寄与に関する認識の高まりにより、更新されたコンセンサスが必要となった。 2026年6月、American Heart Association（AHA）、American College of Cardiology（ACC）、European Society of Cardiology（ESC）、およびWorld Heart Federation（WHF）が、主要な心不全関連学会と連携して招集した多国籍Task Forceは、AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure（Walsh et al., JACC 2026）を公表した。本文書は、HFの命名法を標準化し、世界中の臨床医、研究者、医療システム、政策立案者にとって実用的な枠組みを構築することを目的としている。 本稿では、このコンセンサスの中核的推奨事項と臨床的含意を要約し、何が変更されたのか、そして新しい枠組みを実臨床でどのように適用するかを概説する。

新ガイドラインの要点

主なテーマと要点は以下のとおりである。 – 用語の統一：HFは、症状・徴候、心臓の構造的または機能的異常の客観的証拠、ならびに／または心臓バイオマーカー上昇を組み合わせた明確な診断基準により再定義された。 – 動的な病期分類：「pre-HF」（2021年のstage Bに相当）の概念は維持・拡張され、HFの発症、改善、寛解、回復を含む経過が正式に整理された。 – EFの再定義：本コンセンサスは、厳密な数値的EF閾値から離れ、HFを低下EFを伴うHF（HFrEF）、保持EFを伴うHF（HFpEF）、改善EFを伴うHF（HFimpEF）に分類し、連続性と変動性を認識する。 – 世界共通の原因分類：多くの地域別または診療科別のリストに代わり、単純で階層的、かつ世界的に適用可能なHF原因分類を採用し、サーベイランスと研究比較可能性の向上を図る。 – 公平性と文脈：社会的健康決定要因（social determinants of health, SDOH）、地域差、医療アクセスをHFリスクと転帰の中心的決定因子として明示的に扱っている。 – 測定重視のアプローチ：利用可能な場合には、客観的検査（心エコー、ナトリウム利尿ペプチド）をより重視し、資源の限られた環境では実務的代替法を用いる。 重要な実践メッセージ：この新しい定義は、日常診療、臨床試験、公衆衛生サーベイランスのいずれにも使用可能でありつつ、世界的な資源格差を考慮することを意図している。

改訂が行われた背景

Second Universal Definitionを促した要因はいくつかある。 – エビデンスの拡大：2021年以降、広範な試験エビデンス（特にSGLT2阻害薬）が、EF全域にわたる治療環境を変化させ、予防の重要性を強調した。 – 既存閾値の曖昧さ：厳格なEF閾値は臨床上の混乱を生み、多くの患者は中間域に位置し、従来「低下」とのみ分類されていた治療の恩恵を受けうる。 – 世界的サーベイランスの必要性：疫学プログラムは、各国間でHFの発症率・有病率・転帰を追跡するために、標準化された原因リストと病期分類を必要としていた。 – 患者中心の医療：患者の生活体験、嗜好、機能回復の経路（改善と寛解）の概念化をより明確にする必要があった。 Task Forceが引用した文献には、DAPA-HF、EMPEROR、DELIVERなどの大規模無作為化試験、ならびに2014年～2022年の診療実践を形成してきた既存のコンセンサス声明および主要HFガイドライン文書が含まれている。

更新された推奨事項と主要な変更点

以下に、先行する（2021年の）Universal Definitionおよび一般的な臨床アルゴリズムと比較した主な変更点を示す。 – EFカテゴリー – 旧：数値的閾値がしばしば用いられていた（例：HFrEF ≤40％、HFmrEF 41–49％、HFpEF ≥50％）。 – 新：HFを3つの実用的表現型に分類する。 – 低下EFを伴うHF（HFrEF）：臨床的に重要な低下域より下のEF（正常下限より低い連続体を認識しつつ、臨床症候群と治療反応を重視）。 – 保持EFを伴うHF（HFpEF）：現代の画像診断でEFが保持され、臨床的HFと整合するもの。 – 改善EFを伴うHF（HFimpEF）：過去に低下していたEFが、フォローアップで定義された程度だけ改善したもの。 – 根拠：この再定義により、任意のカットポイントへの教条的依存を減らし、表現型を臨床経過と治療反応に置くことができる。 – pre-HFと病期分類 – Task Forceは、現在HF症状はないが、構造的心疾患またはバイオマーカー上昇を有する個人を示すために「pre-HF」の使用を再確認した。 – 本文書は、pre-HFに対するサーベイランス推奨と予防介入を正式化している。 – 診断基準（診断の三徴候に相当するコンセンサス） – HF診断は、患者に以下がある場合に推奨される。 1) HFに典型的な症状および／または徴候；加えて 2) 心臓の構造的／機能的異常（画像診断）および／またはナトリウム利尿ペプチド上昇の客観的証拠；または 3) 客観的検査が直ちに利用できない場合における、HF指向治療への明確な反応。 – 資源の限られた環境では、臨床評価と簡便なバイオマーカーにより依拠する実用的アルゴリズムが提示されている。 – 世界共通の原因分類 – 階層的リストにより、原因をカテゴリー（虚血性、高血圧性、弁膜症性、心筋症［遺伝性、炎症性、代謝性］、心膜性、先天性、頻脈性不整脈関連、毒性／薬剤関連、心腎・代謝関連因子）に分類する。 – 各診断は、主要原因と寄与因子として記録する。 – 経過への注目 – 本コンセンサスは、HFの改善（構造・機能および症状の持続的客観的改善）、寛解（HF治療なしで臨床的に安定しているが再燃リスクを有する状態）、回復（構造・機能がほぼ完全に正常化し、残存リスクが最小の状態）を定義し、区別している。 – これらの定義は、治療の段階的縮小、サーベイランス、および研究エンドポイントの判断を支援することを意図している。

トピック別推奨事項

診断アプローチ – 中核となる診断三徴候（症状・徴候＋客観的証拠＋／－治療反応）は日常診療でルーチンに適用すべきである。 – ナトリウム利尿ペプチド（BNP/NT-proBNP）は、利用可能であれば診断および予後予測のための重要な客観的指標として推奨される。閾値は、年齢、腎機能、肥満に応じて地域ごとに検証・調整すべきである。 – 心エコーは依然として第一選択の画像検査であり、病因や表現型が不明確な場合には心臓MRIおよび高度画像診断が推奨される。 リスク層別化と病期分類 – pre-HFの指定を用いて、症状はないが構造的心疾患またはナトリウム利尿ペプチド高値を有する高リスク個人を同定し、予防介入につなげる。 – SDOH、フレイル、併存疾患をリスク評価モデルに組み込む。Task Forceは、レジストリがこれらの変数を収集することを推奨している。 薬物療法（コンセンサスに基づく要点） – HFrEF表現型の患者では、ガイドラインに基づく薬物治療（guideline-directed medical therapy, GDMT）が引き続き基本であり、β遮断薬、レニン・アンジオテンシン系阻害薬（ACEi/ARB/ARNI）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、およびSGLT2阻害薬を、忍容可能量まで速やかに導入し増量する。 – Task Forceは、DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved、DELIVERなどの現代的試験に基づき、HFrEFおよびHFpEFの両表現型におけるSGLT2阻害薬使用の拡大を支持し、糖尿病の有無にかかわらず早期に検討することを推奨している。 – HFpEFでは、高血圧、心房細動、弁膜症、肥満、睡眠時無呼吸、虚血などの寄与因子への対応に加え、エビデンスに基づく治療（SGLT2阻害薬、うっ血に対する利尿薬、適応がある場合のMRA）の検討が中心となる。 – ARNI（sacubitril/valsartan）は、エビデンスにより有益性が支持される表現型基準を満たす患者に推奨される。 デバイス治療・手技的治療 – ICDおよびCRTの適応は既存のエビデンスに基づく閾値に従うが、表現型の枠組みの中で解釈すべきである。 – 構造的介入（弁形成／弁置換、血行再建）は標準的適応に基づいて実施すべきであり、コンセンサスは構造的原因が同定された場合により早期に検討することを強調している。 フォローアップとモニタリング – 外来受診と検査の頻度はリスクに基づいて決定すべきである。最近代償不全となった患者では、早期の密なフォローアップ（7～14日以内）と、臨床的に必要に応じたBNP/NT-proBNPモニタリングが推奨される。 – HFimpEFまたは寛解の患者では、心臓の構造・機能およびバイオマーカーを定期的に再評価することが望ましい。治療の段階的縮小の判断は個別化し、慎重に行うべきである。 特別集団 – 女性：妊娠関連心筋症および、発症様式・転帰における性差を明確に認識する。 – 低・中所得国：実用的な診断経路、タスクシフティング、入手可能な必須医薬品の重視。 – 高齢者およびフレイル：個別化された治療目標、QOLの重視、多職種による管理。 予防 – 本コンセンサスは一次予防および二次予防を中核に据えており、高血圧管理、虚血リスク低減、血糖管理、肥満対策、禁煙が強調されている。 – pre-HFを検出するため、実行可能な場合には、糖尿病や既往MIなどの高リスク群に対するスクリーニングとしてナトリウム利尿ペプチドの使用が推奨される。

推奨レベルとエビデンス

本文書の主目的は治療ガイドラインではなく定義と分類であるため、Task Forceは全項目にわたる正式な段階づけエビデンスではなく、コンセンサスレベルの推奨を提示した。治療に関する記述については、以下を含む高品質な無作為化比較試験エビデンスを参照している。 – DAPA-HF（McMurray et al., NEJM 2019）：SGLT2阻害薬dapagliflozinはHFrEFにおけるHFイベントを減少させる。 – EMPEROR-Reduced（Packer et al., NEJM 2020）：empagliflozinはHFrEFに有益である。 – EMPEROR-Preserved（Anker et al., NEJM 2021）およびDELIVER（Solomon et al., NEJM 2022）：保持EFおよび軽度低下EF群におけるSGLT2阻害薬の有益性を示した。 – PARADIGM-HF（McMurray et al., NEJM 2014）：HFrEFにおいてARNIはACEiより優れていた。 これらの試験は、表現型を超えたSGLT2阻害薬の適用拡大と、HFrEFにおける早期多剤併用治療を重視する本コンセンサスを支えている。

専門家コメントと考察

委員会の見解は、以下の点を強調した。 – 完璧さより実用性：Task Forceは、定義をベッドサイドおよび疫学で有用にするため、意図的に厳格な閾値から離れた。 – 患者の経過が重要：改善、寛解、回復を定義することで、治療を安全に中止・減量する方法や再導入の時期を研究可能になる。 – 公平性は不可欠：標準化された原因リストとデータ要素は、真の世界的HF負担と不公平を明らかにする助けとなる。 専門家によって指摘された論点と未解決の課題は以下のとおりである。 – HFimpEF患者におけるHF治療の中止時期と方法はなお議論がある。安全な段階的縮小の指針には試験が必要である。 – 診断コードに依存する大規模行政データセットに新しい表現型定義を実装するには、対応付け作業が必要となる。 – SGLT2阻害薬およびARNIの世界的なアクセスと費用負担は、政策的解決を要する実装上の課題である。

実践上の意義

臨床医に対して – 日常診療では診断三徴候を適用し、判断が難しい症例ではバイオマーカーと画像検査で確認する。 – 適切な患者では、1剤ずつ逐次増量するのではなく、HFの基本治療を早期かつ同時に導入することを検討する。 – 既往に低下EFがあり改善した患者では、HFimpEFとして記録し、治療減量を検討する前に、構造化されたフォローアップと再評価計画を設定する。 医療システムおよび政策立案者に対して – 新しい表現型、原因分類、SDOHデータ要素を取り込むよう、レジストリと電子カルテを更新する。 – ナトリウム利尿ペプチド検査、心エコー、疾患修飾治療へのアクセスを優先し、価格交渉と必須医薬品リストへの収載を進める。 研究者に対して – 明確な表現型定義（HFimpEFと経過を含む）に基づいて試験を設計し、差異的効果を評価するためSDOHデータを収集する。 – 持続的な寛解／回復における安全な治療中止戦略、およびpre-HF集団を対象とした介入を検討する。

架空症例：定義の適用

68歳女性のMary Thompsonは、高血圧と糖尿病の既往があり、呼吸困難と末梢浮腫を主訴に受診した。BNPは高値で、心エコーでは左室拡大とEF 38％を認めた。彼女はHFの診断三徴候を満たし、HFrEFと分類された。直ちにβ遮断薬、ARNI、MRA、SGLT2阻害薬が開始された。10か月後、EFは52％まで改善し、症状は消失した。MaryはHFimpEFとして記録され、治療変更を検討する前に、定期的な画像評価とバイオマーカー確認を含む構造化サーベイランス計画が作成された。

参考文献

（コンセンサスおよび支持エビデンスで引用された主要文献） – Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Journal of the American College of Cardiology. 2026 Jun 29;88(15):1797-1812. PMID: 42370864. – McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008. – Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;383:1413–1424. – Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451–1461. – Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387:1089–1098. – McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004. – Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, the Heart Failure Association of the ESC and the Japanese Heart Failure Society (2021). [Original Universal Definition reference]. 注：Second Universal Definitionは段階づけられた診療ガイドラインではなくコンセンサス文書であるため、臨床医は患者レベルの治療判断に際し、地域のガイドラインおよび規制上の承認と統合して本枠組みを用いるべきである。

結論

2026年版Second Universal Definition of Heart Failureは、エビデンスが豊富な世界において、用語と診療を調和させるうえで重要な一歩を示す。EFカテゴリーの再定義、経過の正式化、原因と社会的文脈への注目を通じて、本コンセンサスは、世界的に予防、診断、管理を改善するための実用的かつ患者中心の基盤を提供する。その実装には、電子カルテの更新、臨床医と患者への教育、ならびに有効性が確認された治療への公平なアクセスを確保するための政策的取り組みが必要となる。