はじめにと背景
虫垂膿瘍（炎症を起こした、または穿孔した虫垂に隣接して形成される、感染性液体が被包化された貯留）は、救急外科領域でも依然として最も議論の多い課題の一つである。臨床像は、限局性の蜂窩織炎や境界明瞭な小膿瘍から、多房性の大きな膿瘍、さらには封じ込めが不十分な腸間膜感染まで多岐にわたる。こうした解剖学的な不均一性に加え、患者の生理学的予備能や地域の医療資源（介入放射線科へのアクセス）の差が、世界的な診療のばらつきを生み出してきた。
こうした不一致に対応するため、イタリア外科研究学会およびイタリア救急・外傷外科学会は2025年にコンセンサス会議を開催し、虫垂膿瘍のマネジメントに焦点を当てた指針文書を作成した。修正版Delphi法（遠隔投票3回と最終対面会議）を用い、委員会は本企画内で策定された標準化病理学的定義と画像ベースの重症度分類を採用し、さらにコンセンサス（≥80％）および強いコンセンサス（≥95％）の閾値を事前に定義した。結果は Surgery（2026）に掲載され、さまざまな臨床現場での意思決定を支える再現可能で生理学駆動型の枠組みを提示している（Cirocchi et al., Surgery. 2026）。
なぜ今、このコンセンサスなのか。委員会は、①画像に基づく標準化された重症度分類の欠如、②経皮的ドレナージの使用法のばらつき（しばしば明確なエスカレーション基準のないまま最終治療として行われる）、③早期虫垂切除と待機的虫垂切除の適応が不統一であること、④高齢者、免疫不全、妊娠などの特別集団において、意思決定を導くエビデンスが限られ、かつ後ろ向き研究が多いこと、を未解決課題として特定した。目標は実践的であり、解剖学（膿瘍形態）、生理学（臨床的安定性）、資源（IRの利用可能性）を統合した明確で再現可能な経路を作成し、不必要なばらつきを減らすことにあった。
新しいガイドラインの要点
– 画像ベースの重症度分類と明確なエスカレーション基準：本コンセンサスでは、治療方針決定の基盤として、放射線学的重症度分類（蜂窩織炎／小膿瘍 vs 大きい、または複雑な膿瘍、腸間膜内病変、多房性）を採用した。
– 限局病変では早期虫垂切除を推奨：Grade 1 の蜂窩織炎および小さく境界明瞭な膿瘍は、最も根治的な治療として早期虫垂切除が最適と考えられた。ただし、低リスクで安定した患者では、短期間の厳重監視下非手術治療も許容される。
– 経皮的ドレナージは「一時的手段」と再定義：おおむね3～4 cmを超える膿瘍に対しては、画像ガイド下経皮的ドレナージは選択的に推奨され、高い手術リスクを有する患者の橋渡しとして位置づけられる。 routine な根治治療としてではない。
– 腸間膜膿瘍：急速な進展と封じ込め不良のリスクが高い病態として認識され、委員会は早期外科的ソースコントロールが最も信頼性の高い戦略であるとのコンセンサスに達した。
– 絶対的外科適応：全身性腹膜炎や臨床的不安定性は、膿瘍形態にかかわらず、直ちに手術によるソースコントロールを要する非交渉的適応である。
– 間隔をおいた虫垂切除： routine には推奨されない。再発症状、炎症性腫瘤の遷延、または病理学的・患者要因から再発リスクが高いと判断される患者に対して選択的に行う、リスク層別化アプローチが支持された。
臨床医への要点：
– 判断の軸は、慣習や施設ごとの慣行ではなく、解剖学（画像）と生理学（臨床的安定性）に置く。
– 経皮的ドレナージは主として高リスク外科候補患者の橋渡しとして用い、ドレナージ単独で常に治癒すると想定しない。
– 間隔をおいた虫垂切除は routine に行わず、個々の再発リスクに応じて調整する。
更新された推奨と主な変更点
2025年イタリア・コンセンサスは、従来の指針で不統一だった複数の領域を明確化し、正式化した。
– 画像ベースの重症度分類：本コンセンサスでは、段階的分類（grade 1 = 蜂窩織炎または小膿瘍、上位グレード = より大きい、または複雑な膿瘍、腸間膜内病変）を正式化した。この正式分類は、以前の多くの声明では標準化されておらず、診療の再現可能な基盤を提供する。
– 経皮的ドレナージの役割：従来は、多くの膿瘍に対して画像ガイド下ドレナージが最終治療として頻用されていた。新しいコンセンサスでは、通常のドレナージ適応を大きな貯留に限定し、患者が手術不適格である場合、または必要に応じて手術やさらなる治療へつなぐ橋渡しとして位置づけた。
– 間隔をおいた虫垂切除：以前は、非手術治療後に routine で間隔をおいた虫垂切除が行われていた。委員会は、症状、画像上の残存病変、または患者の希望に基づく選択的な待機手術へと方針を移し、より現代的で保存的なアプローチに整合させた。
更新の背景となったエビデンス：委員会は、近年の観察研究、単純性虫垂炎に対する無作為化試験（例：抗菌薬先行戦略）、および経皮的ドレナージ後の転帰に関するデータを検討した。複雑膿瘍に対する早期虫垂切除とドレナージを直接比較した高品質な無作為化エビデンスは限られているが、コンセンサスは、観察研究の統合データ、専門家判断、および生理学的原則（解剖学的封じ込め、持続する敗血症リスク）に基づいて推奨を導き出した。
トピック別推奨
以下に、臨床トピックごとに整理した、実践的かつ段階的な委員会の推奨を要約する。記載した合意閾値はDelphi法の結果を反映する（consensus ≥80％、strong consensus ≥95％）。
1）診断基準と画像分類
– 成人では造影CT（推奨）、小児・妊娠ではCTが制限される場合に超音波を用いて、膿瘍の大きさ、部位、多房性、周囲構造との関係を評価する。［コンセンサス］
– 採用された画像ベース分類を適用する：grade 1 = 蜂窩織炎または小さな（4 cm、多房性、または封じ込め不良の膿瘍；腸間膜膿瘍は別の高リスクカテゴリーとして扱う。［強いコンセンサス］
2）初期の生理学的評価とエスカレーション基準
– 全身性腹膜炎、敗血症／臨床的不安定性、または蘇生と抗菌薬に反応しない場合は、直ちに外科的治療を行う。［強いコンセンサス］
– 血行動態が安定している場合は、画像グレード、併存疾患、資源利用可能性（例：IR）に基づいて判断する。［コンセンサス］
3）早期虫垂切除と保存的治療
– Grade 1（蜂窩織炎／小膿瘍）：早期虫垂切除が最も根治的な治療であり、多くの患者で第一選択となる。臨床的に安定し低リスクの患者では、IV抗菌薬と厳重観察による短期間（24～72時間）の非手術治療を試みることも妥当であり、失敗すれば手術に移行する。［コンセンサス］
4）経皮的ドレナージの役割
– >3–4 cm の膿瘍：手術リスクが高い患者、または直ちに安全な手術が実施できない場合に、橋渡しとして画像ガイド下経皮的ドレナージを選択的に推奨する。手術適応が可能な患者に対して、ドレナージを一律に根治治療として推奨するものではない。［コンセンサス］
– ドレナージを行った場合は、感染が速やかに改善しないときに備え、臨床再評価と最終的なソースコントロール戦略を計画すべきである。［コンセンサス］
5）腸間膜膿瘍
– 解剖学的な封じ込めが不十分で、急速な拡大の可能性があるため高リスクとみなし、経皮的ドレナージよりも早期外科的ソースコントロールが一般に優先される。［強いコンセンサス］
6）救済手術と遅延手術の時期
– 救済（緊急）手術：適切なドレナージ／抗菌薬にもかかわらず臨床的悪化または敗血症が持続する場合に適応となる。［強いコンセンサス］
– 間隔をおいた虫垂切除： routine ではない。残存する画像上の病変、再発症状、長期的再発リスクが高い若年者、または患者の希望に応じて個別化する。選択された場合の典型的な待機手術の時期は、初回改善後6～12週間が一般的であるが、個別調整が必要である。［コンセンサス］
7）抗菌薬治療とフォローアップ
– 診断時点で、グラム陰性菌および嫌気性菌をカバーする広域スペクトルIV抗菌薬を開始し、培養結果が得られればそれに応じて調整する。治療期間はソースコントロールの有無に依存する。十分なソースコントロール（手術または有効なドレナージ）後は、多くの患者で短期コース（通常、IV/PO移行を含め4～7日）が臨床改善に応じて適切であり、持続感染やソースコントロール不十分な場合にはより長期投与を要する。［コンセンサス］
8）特別集団
– 高齢者、免疫不全患者、妊婦：早期外科的ソースコントロールへの閾値を低くし、ドレナージの使用は個別化する。判断には多職種チーム（外科、産科、麻酔科、IR、感染症科）の関与が望ましい。［コンセンサス］
専門家コメントと考察
外科医、救急医、放射線科医、介入医から構成されたコンセンサス委員会は、審議の中で以下のいくつかの共通テーマを強調した。
– 手技よりも生理学を優先する：患者が手術に耐えられる生理学的状態にあるか、また膿瘍の解剖学的条件が安全なドレナージを許容するかを繰り返し重視した。解剖学と生理学が相反する場合には、個別判断と多職種協議が不可欠である。
– 経皮的ドレナージは強力だが万能ではない：ドレナージは感染源を迅速に制御できる一方で、炎症を起こした虫垂そのものを除去するわけではなく、再発や持続する低度炎症のリスクを残す可能性がある。したがって、ドレナージはより広い治療計画の一部として位置づけるべきである。
– routine の機械的な経路を避ける： routine の間隔をおいた虫垂切除や routine のドレナージからの脱却は、保存的治療で良好に経過する患者に不要な処置を回避するという考え方を反映している。
論争点と今後の研究課題
– 最適な膿瘍径の閾値：ドレナージを考慮する3～4 cmの閾値は実用的ではあるが、データは限られている。より大きな膿瘍に対する早期虫垂切除とドレナージの比較無作為化データが必要である。
– 遅延虫垂切除の最適時期：エビデンスは乏しく、初回非手術治療後の時期（早期 vs 晩期の待機手術）を比較する研究が有用である。
– 小児および妊婦集団：これらの群に特化した、安全で標準化された経路を定義するために、より多くの前向きデータが必要である。
実臨床への示唆
臨床医と医療システムにとって、2025年イタリア・コンセンサスは以下の実行可能な変更を意味する。
– 画像報告を標準化し、画像グレードに基づく経路を採用して診療のばらつきを減らす。
– ドレナージのための介入放射線科へのアクセスを優先するが、routine の根治治療ではなく橋渡しとして選択的に用いる。
– 複雑例や高リスク患者では、早期の多職種症例検討（外科＋IR＋感染症）を組み込み、個別化計画を立てる。
– 患者に対して、間隔をおいた虫垂切除のリスク層別化された方針と、routine ではなく選択的に遅延手術を行う理由を説明する。
適用例の短い症例提示
Johnさん、48歳、糖尿病は良好にコントロールされており、右下腹部痛と発熱で受診した。CTでは4.5 cmの境界明瞭な虫垂周囲膿瘍を認めた。血行動態は安定しており、手術適応としては問題ない。コンセンサス枠組みでは、この症例は早期虫垂切除と経皮的ドレナージのいずれも選択肢となる境界例に相当する。Johnさんは手術リスクが低く、また本委員会は、適応可能な患者ではドレナージを default とせず早期の根治的ソースコントロールを優先する方針を支持しているため、十分な説明と同意のうえで腹腔鏡下虫垂切除術と術中ドレナージを行うことが妥当な選択となる。もしJohnさんに重度の心肺合併症があり麻酔リスクが高い場合には、画像ガイド下経皮的ドレナージを一時的橋渡しとして行い、その後に再評価する方針が望ましい。
参考文献
– Cirocchi R, Matteucci M, Rizzuto A, et al. Therapeutic decision-making in appendiceal abscess: Results of the 2025 Italian Society of Research in Surgery/Italian Society of Emergency and Trauma Surgery consensus conference. Surgery. 2026 Jul 20;198:110470. PMID: 42617507. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42617507/
– Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. doi:10.1186/s13017-020-00318-3
– Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. (APPAC) Randomized trial comparing antibiotic therapy and appendectomy for uncomplicated acute appendicitis: mid-term results. (非手術治療戦略の背景としてAPPAC試験文献を参照)
注：イタリア・コンセンサスは、この指針を、単純性疾患に対する抗菌薬先行戦略を含む虫垂炎管理に関する現代的文献のより広い文脈の中に位置づけつつ、特に膿瘍形態、生理学的状態、実践的なエスカレーション基準に焦点を当てている。
結びの所感
2025年イタリア・コンセンサスは、虫垂膿瘍の診療を、①画像による精密な分類、②患者の生理学的状態、③個別化されたエスカレーション計画、という3つの柱に再構成している。いつ直ちに手術すべきか、いつドレナージが有用な橋渡しとなるか、そしていつ間隔をおいた虫垂切除を残すべきかを明確にすることで、この研究は不要なばらつきを減らし、意思決定の一貫性と透明性を高めることを目指している。臨床医は、これらの推奨を地域の資源、多職種の意見、患者中心の対話と組み合わせ、最適で個別化された治療計画を導き出すべきである。
