注目ポイント
2015年から2023年にかけて、68のPICUおよびPCICUで実施された27,773件の小児気管挿管のコホートにおいて、気管挿管関連心停止（tracheal intubation-associated cardiac arrest, TI-CA）は1.2％に認められた。
挿管前の酸素化不全、ショック、ならびに挿管試行回数の増加は、TI-CAリスクの上昇と強く関連していた。
ケタミン、プロポフォール、神経筋遮断薬、およびビデオ喉頭鏡の使用は、いずれもTI-CAのオッズ低下と独立して関連していた。
ビデオ喉頭鏡の保護効果の一部は、挿管試行回数の減少によって媒介されており、初回成功の重要性が強調された。
研究背景
気管挿管（tracheal intubation, TI）は、小児集中治療室（pediatric intensive care units, PICUs）および小児心臓集中治療室（pediatric cardiac intensive care units, PCICUs）において、なお重要な救命手技である。しかし、成功裡に気道確保が得られた場合であっても、心停止（TI-related cardiac arrest, TI-CA）を含む重篤な合併症のリスクを伴い、転帰不良につながり得る。成人データは気道管理戦略の参考にはなるものの、小児では生理学的脆弱性が異なるため、直接の外挿は適切ではない。この集団において、修正可能なリスク因子と保護的介入を同定することは、挿管安全性の最適化と生存率向上のために不可欠である。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、2015年1月から2023年12月までの間に、National Emergency Airway Registry for Children（NEAR4KIDS）から前向きに収集されたデータを解析した。対象は、68の国際的なPICUおよびPCICUにおいて初回気管挿管を受けた重症小児全例である。挿管関連心停止は、少なくとも1分間の胸骨圧迫を要した事象、または気管内チューブ留置後20分以内に目撃された心停止と定義し、蘇生継続中に実施された挿管は除外した。
研究者らは、患者特性、挿管前の生理学的状態、薬剤および器材を含む気道管理手法、挿管試行回数、ならびに手技転帰を評価した。交絡因子を調整した多変量ロジスティック回帰により、TI-CAに関連する因子を定量化した。さらに、媒介分析により、保護的介入がTI-CAリスクを低減する経路を検討した。
主要所見
評価対象となった27,773件のTIのうち、331件（1.2％）がTI-CAを合併しており、専門施設であっても本手技が重篤な転帰を来し得ることが示された。以下の重要な関連が認められた。
挿管前の臨床状態： 酸素化不全の存在はTI-CAのオッズを約2倍に増加させ（調整オッズ比［adjusted odds ratio, aOR］2.29；95％信頼区間［CI］1.81–2.89）、ショックはリスクをほぼ5倍に増加させた（aOR 4.67；95％CI 3.68–5.92）。これらの結果は、挿管前の小児の生理学的予備能が有害転帰に決定的な影響を及ぼすことを示している。挿管試行回数： 試行が1回増えるごとにTI-CAのオッズは70％上昇した（aOR 1.70；95％CI 1.56–1.85）。試行回数の増加は、気道の困難性や処置遅延を反映している可能性が高く、この脆弱な集団では初回成功が必須であることを示唆する。薬剤： 鎮静薬および神経筋遮断は保護的役割を示した。ケタミン使用はTI-CAのオッズ36％低下と関連し（aOR 0.64）、プロポフォールは56％低下（aOR 0.44）、神経筋遮断は33％低下（aOR 0.67）と関連していた。これらの薬剤は、挿管条件の最適化、生理学的ストレス反応の軽減、ならびに手技の迅速化と安全性向上に寄与する可能性がある。ビデオ喉頭鏡： ビデオ喉頭鏡の使用は、TI-CAのオッズを独立して24％低下させた（aOR 0.76）。媒介分析では、この保護効果の13％が、ビデオ喉頭鏡による挿管試行回数の減少に起因すると示され、視認性向上が初回成功を助ける可能性が示唆された。その利益の大部分は、声門視野の改善や術者の自信向上など、他の要因によるものと考えられる。
専門家コメント
本研究は、多施設共同の大規模解析として、小児救急・集中治療において比較的検討が進んでいないTI-CAの領域に重要な知見を提供する。記録された1.2％というTI-CA発生率は、先行する小規模研究と整合しており、心停止が稀ではあるが重篤な合併症であることを裏付ける。試行回数の増加とTI-CAとの強い関連は、初回成功を重視する気道管理ガイドラインを支持し、ビデオ喉頭鏡の早期使用や熟練した術者の活用を推奨するものである。
ケタミン、プロポフォール、神経筋遮断の保護的関連は、個別化された薬理学的戦略の重要性を示している。血行動態が比較的安定しており鎮痛作用を有するケタミンは、特にショック患者における挿管周辺期の不安定化を予防し得る。プロポフォールは低血圧を来し得るにもかかわらず関連が認められたが、これは慎重な患者選択または補助療法の影響を反映している可能性がある。
本研究は国際的な大規模サンプルを用いており、一般化可能性は高い。一方で、後ろ向きデザインであること、さらに術者経験や処置の緊急性といった、挿管方法の選択と転帰の双方に影響し得る交絡因子が存在することが限界である。また、観察研究であるため、因果関係の確立はできない。
結論
気管挿管関連心停止は、PICUおよびPCICUに入室する重症小児のうち少数ながら無視できない割合で発生する。既存の酸素化不全、ショック、ならびに複数回の挿管試行は、TI-CAリスクを有意に増加させる。ビデオ喉頭鏡、ケタミン、プロポフォール、および神経筋遮断薬の使用は、このリスクを独立して低減する。ビデオ喉頭鏡は挿管試行回数の減少を介してTI-CAを部分的に減少させるが、それ以外の機序によっても利益をもたらす可能性が高い。初回成功を重視し、薬理学的介入を最適化することは、TI-CAの最小化と小児患者転帰の改善を目指す気道管理プロトコルの中核に据えるべきである。
資金提供およびClinicalTrials.gov
本研究は、Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators（PALISI）ネットワークの下で、NEAR4KIDS共同サブグループにより実施された。外部の商業的資金提供は報告されていない。研究は各施設の倫理審査委員会の下で観察データ収集として登録されており、ClinicalTrials.gov上で介入的臨床試験としては登録されていない。
参考文献
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