はじめに
重症疾患を経験し、人工呼吸管理を要して集中治療室（Intensive Care Unit, ICU）に入室した米国成人では、不安、うつ病、精神病、睡眠障害などの症状に対して、不安軽減薬、抗うつ薬、抗精神病薬、睡眠補助薬などの精神作用薬（psychoactive medication, PM）が処方されることがある。これらの薬剤は、重症疾患、鎮静、あるいは長期入院の合併症として生じうる症状の管理に不可欠な場合がある。しかし、適切な処方には、その使用を正当化する明確で記録された診断が伴うべきであり、患者安全を確保し、不必要な薬剤曝露を回避する必要がある。
本稿では、ICU入室前にPMの処方歴を有しない成人を対象に、ICU退室後30日以内に新規に処方された精神作用薬の有病割合と、その正当性を検討した後ろ向きコホート研究を概説する。また、これらの処方に使用を支持する診断が記載されていたかどうか、さらにその処方が最長2年間持続するかを検討している。
研究デザインと方法
本研究は、米国PharMetrics Plus請求データベースのデータを用い、2018年1月から2019年12月の間にICUへ入室し、侵襲的人工呼吸管理を要した成人に焦点を当てた。過去1年間に精神作用薬の投与歴がある患者、同期間にICU入院または長期ケア入院があった患者、あるいは指標入院中に保険適用が中断した患者は除外された。
研究者らは、文献レビューと専門家合意により、精神作用薬の各薬剤群の使用を正当化しうる診断コードを同定した。解析の対象は、退院後30日以内に新規に処方・調剤された薬剤とし、不安軽減薬、抗うつ薬、抗精神病薬、睡眠補助薬の4群が含まれた。
主な結果
基準を満たした7,898例のうち、416例（5.3%）に対して、退院後30日以内に計484件の精神作用薬が新規に処方された。内訳は、不安軽減薬193件（39.9%）、抗うつ薬176件（36.2%）、抗精神病薬103件（21.3%）、睡眠補助薬12件（2.5%）であった。
注目すべきことに、これら484件の処方のうち207件（42.8%）では、使用を正当化する記録上の診断が認められなかった。薬剤群別にみると、支持する文書がない割合は、抗精神病薬52.4%、不安軽減薬45.6%、抗うつ薬44.1%、睡眠補助薬41.7%であった。
一部の患者サブグループでは、記録上の正当化なく精神作用薬を受ける可能性が高かった。65歳未満の患者では、記録された診断なしに抗精神病薬が処方される傾向がみられた。認知症のない患者では、記録された理由なしに不安軽減薬がより頻繁に処方された。自宅へ直接退院した患者では、支持診断を伴わない抗うつ薬および抗精神病薬の処方率が高かった。さらに、退院後にICUへ再入室した患者では、文書化されていない睡眠補助薬を受ける可能性が高かった。
重要なことに、診断記載を欠く新規精神作用薬処方は、初月を超えても持続し、退院後2年間にわたって継続していた。割合は、31～90日で24.7%、91～180日で37.8%、181～365日で42.7%、366～730日で36.6%であった。
臨床的意義
ICU生存者のうち、退院後1か月以内に新規に精神作用薬を処方されたのは少数（5.3%）であったが、そのほぼ半数には臨床的正当化を示す記録がなかった。これは、患者を副作用、薬物相互作用、依存、ならびにケア移行時の薬剤照合の困難など、不要な薬剤リスクにさらしうる不適切な処方慣行への懸念を提起する。
多くの精神作用薬は相当のリスクを伴い、慎重なモニタリングを要するため、正確な診断記録が不可欠である。これらの処方の必要性を裏づける明確な記録がなければ、医療提供者が継続的必要性を評価したり、適切な時点で処方中止を行ったりすることが困難となる。
記録のない精神作用薬処方が最長2年間持続したことは、長期安全性および不適切な慢性使用の可能性に対する懸念をさらに強める。これは、ICU生存者における継続的な薬剤必要性を再評価するため、処方実践の改善、記録の一貫性確保、構造化されたフォローアップの必要性を強調している。
想定される機序と考察
重症疾患そのものが、せん妄、不安、うつ病、睡眠障害などの神経精神医学的合併症を引き起こし、精神作用薬の使用を正当化する場合がある。しかし、診断記載の欠如は、記録不十分、あるいは正式な評価を伴わず症状管理を目的として処方されている可能性を示唆する。
この現象に寄与する要因としては、患者の苦痛に迅速に対応しなければならない圧力、診断アプローチにおける医師間のばらつき、ケア移行時の情報伝達の不一致、複雑なICU後患者における薬剤適応の判別困難などが考えられる。
診断精度の向上には、標準化された評価法、記録実践に関する医療従事者教育の強化、ならびに精神科医や薬剤師を含む多職種連携によるICU後ケアチームの導入が有用である可能性がある。
今後の研究と実践への提言
著者らは、重症疾患後の不適切な精神作用薬処方の有病割合を明確にするため、前向き研究を推奨している。この種の研究により、不適切処方につながる修正可能な要因を特定し、薬物療法の安全性を最適化する介入の指針を得ることができる。
臨床医は、精神作用薬の臨床適応を十分に記録し、これらの薬剤の継続必要性を定期的に再評価すべきである。ICUチーム、かかりつけ医、精神保健専門家の間の連携を強化することは、協調的で患者中心のケアにとって極めて重要である。
さらに、集中治療後回復プログラムには、精神作用薬使用のレビュー、潜在的な有益性とリスクについて患者および介護者へ教育すること、ならびに臨床的に適応がある場合の処方中止を支援するためのプロトコルを組み込むべきである。
結論
本研究は、米国成人における重症疾患後の新規精神作用薬処方の正当化に重大なギャップがあることを示している。精神作用薬はICU入室後に生じる症状の管理に重要な役割を果たす一方で、新規処方のほぼ半数には診断上の裏付けが記載されていなかった。これは、患者安全、薬物療法の適正使用、長期転帰に関する懸念を生じさせる。
これらの課題に対処するには、臨床記録の改善、多職種協働、ならびに重症疾患後の精神作用薬使用に関するエビデンスに基づく指針を確立するための前向き研究が必要である。適切な処方を確保することは、回復を最適化し、ICU生存者における回避可能な薬剤リスクを最小化する助けとなる。