はじめにと背景
多発性筋痛症（Polymyalgia Rheumatica, PMR）は高齢者に多い炎症性疾患であり、両側性の疼痛とこわばりを特徴とし、典型的には肩甲帯および骨盤帯に及び、しばしば急性期反応の上昇を伴います。長年にわたり、臨床医は主として臨床所見に基づいてPMRを診断し、治療してきました。しかし、筋骨格超音波検査（ultrasound, US）、磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）、および18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/CT（FDG-PET/CT）の進歩により、診断を支持または否定し、場合によっては症状の別の原因を明らかにしうる炎症所見を可視化する手段が提供されるようになりました。 2026年10月27日、国際的かつ多分野にまたがるタスクフォースが、PMRの診断および評価における画像検査の使用に関するエビデンスに基づく推奨を公表しました（Bond et al., Ann Rheum Dis. 2026）。この指針は、European Alliance of Associations for Rheumatology（EULAR）の標準作業手順に基づいて作成され、画像検査が価値を付加する状況とそうでない状況を明確にしています。これは、PMRにおける画像検査に特化した初の国際的コンセンサス推奨であり、新規発症の近位部四肢痛およびこわばりを呈する高齢者の診療に携わるリウマチ専門医、放射線科医、プライマリ・ケア医、およびその他の医療者を対象としています。 これらの推奨が今、必要とされた理由 – 施設や診療科によって画像検査の使用が不均一であり、診断経路と資源利用にばらつきが生じていた。 – US、MRI、PETの技術と利用可能性が急速に進歩したため、それらの役割を最新のエビデンスに基づいて統合的に整理する必要があった。 – 非典型的症例、巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）を含む大血管炎との重複が疑われる症例、ならびに連続画像が治療方針の決定に役立つかどうかについて、指針にギャップがあった。新しいガイドラインの要点
タスクフォースの推奨から導かれる主なテーマは以下のとおりです。 – PMRは依然として主として臨床診断であり、画像検査は代替ではなく補助的手段です。 – 臨床的な事前確率（pretest probability）が明らかに高い、あるいは明らかに低い場合、画像検査は不要です。 – 画像検査が最も有用なのは、事前確率が中等度の場合（非典型的所見、代替疾患または重複疾患が疑われる場合）です。 – いずれか単一の画像モダリティが普遍的な第一選択として推奨されるわけではなく、選択は症状、鑑別診断、利用可能性、および地域の専門性に応じて個別化すべきです。 – GCAとの合併または重複が疑われる場合には血管画像検査（超音波検査、PET、あるいは断層血管造影/画像検査）が推奨されますが、無症候性血管炎のルーチンスクリーニングは支持されません。 – 現時点のエビデンスに基づけば、疾患モニタリングや予後予測のために画像検査を日常的に用いることは推奨されません。 臨床医にとっての重要ポイント – 診断の主軸としては臨床判断を用い、画像検査は的を絞った問い（例：診断の確証が不十分である、模倣疾患を除外したい、大血管病変の関与を評価したい）に対してのみ用いるべきです。 – 画像検査を行う場合は、臨床上の問いに応じてモダリティを選択してください（下記の項目別推奨を参照）。 – すべてのPMR患者に対して、無症候性GCAを探すための体系的な血管画像検査を実施してはなりません。 – 治療反応のモニタリングや再燃予測のために、画像検査を定期的に繰り返すことは避けるべきです。治療方針は臨床評価と検査マーカーに基づいて決定されるべきです。改訂推奨と主な変更点
従来の実践や指針と比べて、何が新しいのでしょうか。 – 画像検査は事前確率が中等度の場合にのみ行う、という概念が明文化されました。従来は、ルーチンで画像検査を行う臨床医もいれば、ほとんど行わない臨床医もおり、運用はばらついていました。 – いずれかのモダリティが第一選択として一律に優先されるわけではない、という点が明確化されました。既報では肩・股関節評価にUSがしばしば推奨されていましたが、本パネルは普遍的な優先順位ではなく、地域の専門性と利用可能性を重視しました。 – 血管画像検査に関する明確な指針が示されました。頭蓋動脈炎または大血管GCAを示唆する臨床的疑いがある場合（例：新規発症の頭痛、顎跛行、視覚症状、全身症状、著明に非対称な炎症マーカー、あるいは大血管病変を示唆する画像/臨床所見）にのみ、標的血管画像検査を実施すべきです。 – モニタリングおよび転帰予測に対する画像検査については慎重な立場がとられており、タスクフォースは、これらの目的で日常的使用を推奨できる十分なデータは現時点でないと結論づけました。 更新を促したエビデンス – 推奨の基盤となった系統的文献レビューでは、モダリティ間および解剖学的評価部位間で感度・特異度にばらつきがあり、研究デザインや対象集団も不均一であることが示されました。 – どの画像モダリティも、すべての状況で臨床判断に取って代わるほど一貫して高い診断精度を示しませんでした。 – 画像検査が最も価値を発揮するのは、臨床像が不明確な場合（中等度の事前確率）または代替診断が積極的に疑われる場合（例：化膿性滑液包炎、結晶性関節症、腱板断裂、悪性腫瘍）です。項目別推奨
以下に、臨床実践での使用を想定したタスクフォースの主要推奨を要約します。これらは、文献レビューと反復的な専門家協議によって形成されたコンセンサス声明です。 基本原則（要約） – PMRは主として臨床診断であり、画像検査は補助的手段として考慮します。 – 画像検査の実施は、臨床的事前確率と、治療方針に与える影響の程度によって判断します。 – 画像検査の判断には、地域での利用可能性、専門性、費用、ならびに患者の希望を考慮しなければなりません。 個別推奨（7項目） 1) 臨床的確率が高い場合、PMRの確定に画像検査は不要です。病歴、両側の肩甲帯・骨盤帯症状、朝のこわばり、および炎症反応の上昇がPMRを強く示唆する場合は、治療を開始し、必須の画像検査なしに臨床的に管理します。 2) 臨床的確率が低い患者にPMRを除外するための画像検査は必要ありません。症状や検査所見がPMRを支持しない場合、「PMRを探す」目的のルーチン画像検査は推奨されません。 3) 画像検査が最も有用なのは、事前確率が中等度の場合です。臨床所見が非典型的な場合（例：発症年齢が50歳未満、末梢性滑膜炎が目立つ、症状が左右非対称）や、代替疾患または重複疾患が疑われる場合には、診断を絞り込むために標的を定めた画像検査を行うべきです。 4) いずれか単一の画像モダリティが普遍的な第一選択というわけではありません。臨床上の問いに応じて選択してください。 – 筋骨格超音波検査：典型的な関節周囲炎症性病変の有無を確認したい場合の第一選択です（例：両側の肩峰下/三角筋下滑液包炎、上腕二頭筋腱鞘炎、肩関節滑膜炎、股関節滑膜炎、転子部滑液包炎）。利点は、ベッドサイドで実施可能、低コスト、放射線被ばくがない、動的評価が可能であることです。限界は、検者依存性が高いこと、深部骨盤病変や軸骨格病変には限界があることです。 – MRI：深部構造、非典型的な軸骨格症状、またはUSで結論が得られず軟部組織の詳細が必要な場合に考慮します。MRIは滑液包炎や関節滑膜炎に高感度ですが、利用可能性は低く、費用も高くなります。 – FDG-PET/CT：潜在性の大血管炎、全身性血管炎、あるいは悪性腫瘍などの代替診断が懸念される場合に有用です。血管内や潜在性腫瘍における代謝性炎症の検出に役立ちます。限界は、放射線被ばく、費用、利用可能性の低さ、ならびに小さな解剖学的標的で感度が一定しないことです。 5) GCAとの重複が疑われる場合には、血管画像検査を実施すべきです。頭蓋部または大血管GCAを示唆する症状・徴候がある場合（例：新規発症頭痛、視覚症状、顎跛行、四肢跛行、著明に非対称な炎症マーカー、またはLVVを疑う臨床所見）、標的血管画像検査（側頭動脈超音波検査、PET/CT、CT血管造影またはMR血管造影）が推奨されます。 6) すべてのPMR患者に対する無症候性血管炎の体系的スクリーニングは支持されません。無症候のPMR患者に対して潜在性大血管炎を検出する目的で血管画像検査をルーチンに行うことは、患者転帰への明確な利益が示されておらず、過剰診断や不要な介入につながりうるため推奨されません。 7) 現時点では、疾患の定期モニタリングや転帰予測のために画像検査を用いることは推奨されません。現行データは、漸減療法の調整や再燃予測に連続画像を用いることを支持しておらず、画像所見も臨床経過や長期転帰と一貫して相関しません。 技術的・運用上の考慮点 – USを用いる場合、標準化された走査プロトコルと訓練された検者により診断能が向上します。肩甲帯症状がある場合には、両側肩（肩峰下滑液包、回旋腱板間隙、上腕二頭筋腱鞘）および股関節を評価します。 – 大血管炎または代替診断の評価にPET/CTを用いる場合は、FDG集積は感染、動脈硬化、悪性腫瘍でもみられるため、臨床文脈に照らして解釈する必要があります。 – MRIプロトコルには、肩および股関節周囲の軟部組織コントラストに最適化されたシーケンス（例：液体感受性シーケンス）を含め、血管炎が疑われる場合には専用の血管シーケンスを追加すべきです。 実践的アルゴリズム – 臨床的確率が高い場合：臨床的に治療および経過観察を行い、治療反応が非典型的な場合にのみ画像検査を考慮します。 – 臨床的確率が低い場合：PMRに焦点を当てたルーチン画像検査を行わず、別の診断を検討します。 – 中等度の確率/非典型的特徴：標的を定めた筋骨格USを実施し（利用可能であれば）、診断不確実性が残る場合や模倣疾患の除外が必要な場合にはMRIまたはPET/CTへ進みます。大血管症状がある、または疑われる場合には血管画像検査を行います。専門家の解説と示唆
タスクフォースが強調した点 – 「画像検査は問いに応えるべきである」という考え方が一貫した主題でした。すなわち、結果が治療方針を変える場合にのみ検査を依頼すべきです。 – とりわけUSでは、検者間変動を減らし診断性能を向上させるために、教育と標準化が重要です。 – 資源の適正配分も重要であり、明らかな症例に対してルーチン画像検査を行うことは、不必要な費用や解釈を混乱させる所見につながりえます。 論争点と議論のある領域 – USはベッドサイドでの利便性とエビデンスの蓄積を理由に、より広く用いるべきだとする専門家もいましたが、他方で検者依存性と利用可能性のばらつきが指摘されました。 – PET/CTの役割は依然として議論があります。血管炎や潜在性悪性腫瘍の検出には強力ですが、費用と利用可能性の制約により日常的使用は限られます。 – 「事前確率が中等度」を日常診療でどのように定義するかは、なお臨床判断に委ねられており、タスクフォースは厳密なスコアリングシステムを規定しませんでした。 タスクフォースが示した研究課題 – 画像誘導診断アルゴリズムと臨床単独アプローチを比較する前向き研究（医療経済分析を含む）。 – 特にPMRにおけるUSの画像定義およびスコアリングシステムの標準化。 – 画像誘導管理（例：LVV検出のためのPET使用）が長期転帰を改善するかどうかに関する研究。 – 再燃、ステロイド依存、合併症の予測因子としての画像所見の検証。実臨床への示唆
臨床医向け – 臨床評価を第一とし、治療に影響する焦点化された診断上の問いに対してのみ画像検査を選択的に用いてください。 – USやPETの読影に関する地域の専門性が不足している場合は、臨床判断を優先し、難渋例では専門施設への紹介を検討してください。 – 血管病変が疑われる場合は、GCAの早期診断が視力障害などの重篤な合併症予防につながるため、適切な血管画像検査を速やかに手配してください。 医療システムおよび放射線科部門向け – 地域でPMR画像検査の需要がある場合は、筋骨格USの教育と標準化に投資してください。 – GCAが疑われる患者に対しては、血管画像検査への迅速なアクセスを優先してください。 – PMRが疑われるすべての患者に画像検査を義務づける包括的方針は避け、臨床的トリアージと標的画像検査を重視する診療経路を構築してください。 患者の視点 – 画像検査は常に必要とは限らず、実施の判断はPMRの可能性と、画像結果が診療をどの程度変えうるかによって決まることを、患者は理解する必要があります。 – 画像検査を行う際には、臨床医がモダリティの選択理由、その利点、限界、および偶発的所見の可能性を説明すべきです。応用例：2つの短い臨床症例
症例1 — Mary、72歳 Maryは3週間前から突然発症した両側の肩と股関節帯のこわばりがあり、朝に悪化し、CRPが著明高値で、低用量プレドニゾロンの試験投与後に速やかに改善しました。PMRの臨床的確率は高いと考えられます。推奨：ルーチン画像検査は不要であり、臨床的に治療し経過観察します。 症例2 — John、65歳 Johnは片側の肩痛、全身性体重減少、および軽度上昇にとどまる炎症マーカーを示しています。診察では腱板疾患が疑われ、全身症状から潜在性悪性腫瘍も懸念されます。推奨：肩の標的超音波検査（滑液包炎、関節液貯留、腱板断裂の評価）を行い、臨床所見と検査所見から全身疾患や大血管炎が懸念される場合にはPET/CTを検討します。参考文献
– Bond M, Hysa E, Konzett V, et al. International recommendations for the use of imaging in the diagnosis and assessment of polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 2026 Oct 27. PMID: 42946585. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42946585/ （詳細な基本原則、7つの推奨、および支持エビデンス表と投票結果については、読者はタスクフォースの原著を参照してください。）まとめ
これらの国際推奨は、PMRにおける画像診療を実践的かつエビデンスに基づいて再調整するものです。診断の基盤は引き続き臨床評価にあることを再確認し、診断不確実例やGCAとの重複が疑われる症例では画像検査を選択的補助として用いることを支持し、モニタリングや無症候性血管炎のスクリーニング目的での画像検査の日常使用には注意を促しています。実装は、臨床医の判断、地域の資源、および画像診断の専門性に依存しますが、全体的なメッセージは明確です。管理上重要な問いに答えるために画像検査を行うべきであり、反射的な診断手技として用いるべきではありません。診療科に関連する計算ツール
計算ツールは英語で表示されます。
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