ハイライト
本前向き観察研究は、上肢および下肢の痙縮に対して onabotulinumtoxinA を同時投与する「増量投与」（401～600単位）の安全性と有効性を評価した初めての研究である。治療は概ね良好に忍容され、有害事象は既知の安全性プロファイルと一致し、治療関連事象は少数であった。筋緊張の有意な低下と、患者報告および医師報告による転帰の改善が認められ、高用量投与の臨床的有用性が示唆された。
研究背景
痙縮は、筋緊張亢進と反射亢進を特徴とし、脳卒中、multiple sclerosis、脳性麻痺、外傷性脳損傷などの神経学的損傷後にみられる一般的かつ高度に障害性の合併症である。上肢および下肢に生じることが多く、可動性の低下、疼痛、生活の質の低下を引き起こす。管理には、理学療法、経口薬物療法、ならびにボツリヌス毒素注射などの局所治療が一般的に含まれる。
onabotulinumtoxinA（Botox）は、痙縮に対する有効かつ安全な局所治療として確立しており、通常は患者の必要性に応じて用量が調整される。標準的な承認用量は、通常1回の治療セッションで400単位を超えない。しかし、複数の四肢領域に及ぶ広範な痙縮を有する患者では、十分な症状コントロールを得るために、より高用量が臨床的に必要となる場合がある。実臨床では使用されているものの、同時投与される高用量、すなわち「増量投与」の安全性と有効性を系統的に前向き評価した研究は乏しかった。
この未充足ニーズを背景に、今回の多施設前向き観察研究では、上肢および下肢の痙縮に対して治療を受ける患者を対象に、401～600単位の onabotulinumtoxinA を検討した。
研究デザイン
本研究は、上肢および下肢の痙縮を有する患者における onabotulinumtoxinA の増量投与（401～600単位）の安全性を主要評価項目、有効性を副次評価項目として評価するために計画された、単群・多施設前向き観察研究である。
この高用量による初回または2回目の治療を予定していた109例の便宜抽出患者が、複数の施設で登録された。適格患者は、上肢と下肢の双方に影響を及ぼす痙縮を有し、臨床状態から増量投与が適切と判断された症例であった。
主要評価項目は、安全性全体のプロファイルであり、有害事象（AE）の発現頻度と内容により要約された。有効性は、修正Ashworth尺度（Modified Ashworth Scale, MAS）で測定した筋緊張の変化、および痙縮症状と機能に関連する患者報告・医師報告アウトカムにより評価された。
主な結果
登録109例のうち、107例が安全性解析集団に含まれた。有害事象は49例（45.8%）で報告され、最も頻度の高い事象は2019年コロナウイルス感染症（Coronavirus disease 2019, COVID-19）および鼻咽頭炎であったが、いずれも治療とは無関係であった。重要な点として、onabotulinumtoxinA または注射手技そのものに関連すると判断された AE は 5例（4.7%）にとどまり、痙縮治療における onabotulinumtoxinA の既知の安全性プロファイルと整合していた。なお、400単位を超える用量の使用によって、新たな安全性上の懸念や予期しない安全性シグナルは認められなかった。
有効性データからは、痙縮に対する臨床的に意味のある改善が示唆された。MAS による筋緊張低下は、治療後の痙縮重症度の軽減を示し、上肢・下肢の双方で利益が報告された。さらに、患者評価および医師評価では、増量投与後に機能転帰、症状緩和、ならびに生活の質に関する指標の改善が記録された。
本研究は対照群を伴わない観察研究であったが、得られた所見は、より低用量の onabotulinumtoxinA を用いた既存の対照臨床試験と整合しており、選択された症例における用量増量戦略を支持するものである。
専門家コメント
本研究の結果は、上肢と下肢の痙縮を同時に治療する際に、onabotulinumtoxinA の用量を400単位超へ増量しても安全であることを支持する、価値ある前向きエビデンスを提供する。臨床現場では、より多量の毒素を必要とする広範な痙縮の管理がしばしば課題となるが、本データは、401～600単位の範囲であれば安全性プロファイルが大きく変化しないことを示唆し、安心材料となる。これは、必要に応じて個別化された積極的治療を行い、痙縮コントロールと機能改善を最適化する方針を支持する。
しかしながら、本研究は観察研究であり、比較対照群を欠くため、有効性の大きさや長期転帰について確定的な結論を下すことはできない。今後は、標準用量と増量投与を比較し、構造化された追跡を行う無作為化比較試験により、最適な投与戦略をより明確にする必要がある。さらに、機序研究により、高用量の毒素が神経筋接合部の性状に異なる影響を与えるか、あるいは抗体産生に関連するかどうかを解明できる可能性がある。
結論
本研究は、上肢および下肢の痙縮に対して、400単位を超える onabotulinumtoxinA を同時投与した際の安全性と有効性を前向きに評価した初めての研究である。401～600単位の増量投与は忍容性が良好であり、新たな安全性シグナルは認められなかった。筋緊張の低下と患者・医師評価の改善により、臨床的利益が示唆された。これらの所見は、包括的な痙縮管理を必要とする患者における高用量 onabotulinumtoxinA の使用を支持する重要なエビデンスを提供し、この難治性の臨床集団における転帰改善の可能性を示すものである。
有望な結果ではあるものの、最適な投与パラダイムを確認し、患者中心の治療有効性を最大化するためには、より大規模なコホートと長期追跡を伴う追加の対照研究が不可欠である。
資金提供および臨床試験登録
原著論文では、資金提供元および臨床試験登録番号は明記されていなかった。 संस्थ内研究登録簿の追加確認が必要となる可能性がある。
参考文献
1. Abo M, Kawakita S, Kikuchi N, et al. Prospective observational study of step-up dose treatment with onabotulinumtoxinA in patients with spasticity. J Rehabil Med. 2026 Oct 28;58:jrm45826. PMID: 42949201.
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3. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70(19):1691–1698.
4. Raghavan P. Spasticity, motor recovery, and neural plasticity after stroke. Front Neurol Neurosci. 2015;37:30–36.
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