要点
- 運動を伴う診療所ベースの輻輳／調節療法（Office-Based Vergence/Accommodative Therapy with Movement, OBVAM）は、調節機能障害を伴う脳震盪関連輻輳不全（concussion-related convergence insufficiency, CONC-CI）患者において、調節振幅および調節緊張を有意に改善する。
- OBVAMを直ちに開始すると、延期治療と比べて回復が速く、調節不全の消失もより早期に認められる。
- 全治療（16セッション）終了後は、即時群と延期群のいずれも調節成績は同等となり、開始時期にかかわらずOBVAMの有効性が示される。
- 近見および遠見の輻輳機能評価は補完的な情報を提供し、CONC-CIにおける治療と評価の両面で包括的な臨床判断に資する。
背景
脳震盪は、思春期から若年成人に多い軽度外傷性脳損傷であり、輻輳不全（CI）や調節機能障害を含む視覚系障害をしばしば引き起こす。CIは、近見作業時に両眼位を維持できない状態として現れ、調節機能障害は焦点調節反応の振幅および効率の低下を伴い、かすみ、頭痛、読書や画面使用時の困難などの症状に大きく寄与する。これらの症状は受傷後数週間持続しうるため、学業活動、スポーツ、生活の質に悪影響を及ぼす。脳震盪の治療可能な視覚後遺症としてCIは認識されているものの、併存する調節障害に対するエビデンスに基づく介入は限られていた。
運動を伴う診療所ベースの輻輳／調節療法（OBVAM）は、眼球運動および焦点調節を標的とした訓練からなる、臨床家主導の体系的なリハビリテーションプログラムである。CONCUSS無作為化臨床試験は、11〜25歳の医学的に診断された脳震盪患者で症候性CONC-CIを有する集団を対象に実施され、輻輳改善に加えて調節機能に対するOBVAMの実施時期と投与量の効果を検証した、最高水準のエビデンスを提供する。
主要内容
研究デザインと対象集団
CONCUSS試験には、受傷後4〜24週の持続する脳震盪症状を有する106例が登録され、その79%で輻輳不全に加えて調節機能障害が認められた。参加者は、OBVAMを直ちに開始する群（週2回、計12セッション）または6週間の経過観察後にOBVAMを開始する延期群に無作為割付され、時間依存的効果の解析が可能となった。その後、各参加者が合計16セッションに達するまで追加セッションが行われ、評価はアウトカム時点1（12セッション終了後、または6週間の延期後）とアウトカム時点2（総計16セッション終了後）で実施された。
OBVAMの調節機能に対する有効性
アウトカム時点1では、即時OBVAM群において単眼の調節振幅が統計学的にも臨床的にも有意に改善した。右眼の平均増加は4.7ジオプター（95%信頼区間 3.7〜5.7）、左眼は5.1ジオプター（95%信頼区間 4.0〜7.1）であった。これに対し、延期群では経過観察のみでは変化は軽微であり、増加はおおむね1ジオプター程度にとどまった。同様に、+2Dおよび−2Dレンズのクリアまでをcycles per minute（cpm）で測定した調節機能は、即時群で5.1 cpm（95%信頼区間 2.7〜7.5）改善し、延期群では2.4 cpm（95%信頼区間 0.3〜4.5）の改善であった。
この時点での調節不全の消失率は、即時群で86%、延期群で28%であり、即時群で著しく高かった（p<0.001）。
即時群では、アウトカム時点1と2の間で調節振幅および調節機能に有意差は認められず、追加の4セッション（12から16セッションへ）による上乗せ効果は示されなかった。アウトカム時点2では、両群とも16セッションのOBVAMを完了しており、調節機能は同等であったことから、延期治療であっても最終的には同程度の結果に到達するが、回復はより緩徐であることが示された。
輻輳および症状転帰に関する補完的エビデンス
CONCUSS試験の主要論文により、OBVAMは輻輳指標（近点輻輳近点、positive fusional vergence）も大きく改善し、Convergence Insufficiency Symptom Survey（CISS）で測定される症状も軽減することが確認されている。即時治療は、症状緩和の早期化と機能的改善の増大をもたらし、学業やスポーツ活動への復帰を早めた。
CONCUSSの二次解析では、近見と遠見の輻輳機能評価の間に不一致が認められ、CONC-CIにおける眼球運動機能障害を包括的に把握するためには両者の評価が必要であることが示唆された。OBVAM後には近見・遠見の双方の輻輳機能が改善し、本療法の広範な眼球運動学的利益が支持された。
方法論上の強みと新規性
CONCUSS試験は、厳密な無作為化、マスク化されたアウトカム評価、延期治療対照群、標準化された治療プロトコルを組み込み、バイアスを最小化している。調節および輻輳の客観的指標により、機能改善が定量化された。さらに、客観的眼球運動追跡および神経画像解析のアウトカム（現在、完全解析待ち）を含めることで、基盤となる神経機序の解明を目指しており、臨床研究と基礎研究の橋渡しを図っている。
専門的考察
CONCUSS試験は、脳震盪関連輻輳不全に併存する調節機能障害に対するOBVAMの有効性を明確に示した画期的研究である。大規模な対象数と堅牢な方法論により、OBVAMが視機能の有意な回復と症状軽減を促進することが裏付けられた。とりわけ、本試験は治療開始時期の重要性を明らかにした。延期治療でも最終的には同等の調節改善が得られる一方、即時治療は回復を加速し、症候性期間を短縮して学習や活動への早期復帰を可能にする。この時間的利益は、患者管理において実践面および心理社会面の意義を有する。
12セッションを超える追加利益が示されなかったことから、この集団における調節転帰には12セッションのOBVAMで十分である可能性が示唆されるが、臨床現場では個人差も考慮すべきである。近見と遠見の輻輳機能検査に不一致が示されたことは、脳震盪後の眼球運動機能障害が複雑であることを浮き彫りにし、個別化介入のための多面的評価の必要性を支持する。
機序的には、OBVAMにおける輻輳訓練と調節訓練の組み合わせが、脳幹および皮質の眼球運動制御中枢を含む神経可塑性を促進し、脳震盪損傷によって障害された関連運動応答の再調整を助けている可能性が高い。CONCUSSで予定されている神経画像相関解析により、回復を支える脳—行動関連についてさらに深い知見が得られる可能性がある。
限界としては、年齢層が11〜25歳に限定されているため、より幼い小児や高齢成人への一般化可能性が制限されること、また、長期追跡がなく持続効果や再発に関するデータがないことが挙げられる。今後は、在宅訓練や遠隔診療の導入による治療アクセス向上を検討すべきである。
脳震盪後の視覚リハビリテーションを推奨する現行ガイドラインには、これらの知見を組み込み、調節障害または輻輳障害が確認された時点で早期評価とOBVAM開始を推奨することで、回復経過の最適化を図るべきである。
結論
CONCUSS試験の二次解析は、運動を伴う診療所ベースの輻輳／調節療法が、脳震盪関連輻輳不全における調節機能障害を有意に改善することを示す強力なエビデンスを提供する。即時治療は延期治療と比べて回復を加速し、より早期の機能回復を促す一方、全過程を完了した場合の調節改善は同等である。調節機能と輻輳機能の双方、特に近見・遠見の輻輳機能を包括的に評価することで、診断精度が高まり、治療経過のモニタリングも可能となる。
持続する視覚症状を有する脳震盪患者を診療する臨床医は、リハビリテーションを迅速化し、学業・競技・就労の要求への復帰を支援するため、速やかなOBVAMを検討すべきである。進行中の神経生理学的機序解明研究により、視覚療法の洗練と個別化がさらに進むと期待される。
参考文献
- Scheiman M, Alvarez TL, Hajebrahimi F, et al; CONCUSS Investigator Group. Effectiveness of office-based vergence/accommodative therapy with movement for accommodative dysfunction in concussion-related convergence insufficiency: a secondary analysis of the CONCUSS randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2026 Oct 9;60(19):1475-1485. doi:10.1136/bjsports-2025-111200. PMID: 42392844.
- Scheiman M, Alvarez TL, Hajebrahimi F, et al; CONCUSS Investigator Group. CONCUSS randomised clinical trial of vergence/accommodative therapy for concussion-related symptomatic convergence insufficiency. Br J Sports Med. 2026 Mar 12;60(5):340-354. doi:10.1136/bjsports-2025-109807. PMID: 41033748.
- Scheiman M, Master C, Alvarez TL, et al. Near and distance vergence facility provides complementary clinical information in concussion-related convergence insufficiency: secondary analysis of the CONCUSS trial. Optom Vis Sci. 2026 Sep;103(9):e70097. doi:10.1002/ovs2.70097. PMID: 42717267.
- Scheiman M, Master C, Alvarez TL, et al. Effectiveness of treatment for concussion-related convergence insufficiency: The CONCUSS study protocol for a randomized clinical trial. PLoS One. 2024 Nov 15;19(11):e0314027. doi:10.1371/journal.pone.0314027. PMID: 39546477.
