注目ポイント
- Specimen PET-CT imaging は、早期乳がん手術における術中の陽性断端の検出を有意に改善した。
- 浸潤性乳管癌の陰性断端達成率は、Specimen PET-CT 併用で95.2％となり、術中評価なしの83.3％を上回った。
- この画像診断アプローチの導入により再切除率の低下が期待され、それに伴い患者の罹患負担および医療費の軽減につながる可能性がある。
- 欧州多施設試験により、手術ワークフローに組み込んだ低用量18F-FDG PET-CT imaging の実現可能性と臨床的有用性が確認された。
研究背景
乳房温存手術（breast-conserving surgery, BCS）は、腫瘍学的制御を確保しつつ乳房の整容性を温存できることから、早期乳がん治療の中核を担っている。しかし、陰性病理断端の達成はいまだ重要な課題であり、陽性断端は12％～30％の症例で報告されている。陽性断端は局所再発リスクの上昇と強く関連し、しばしば追加切除術を必要とするが、これは追加の罹患負担を伴い、補助療法の開始を遅らせ、医療費を増大させる。現在の術中断端評価（intraoperative margin assessment, IMA）法である凍結切片診断や捺印細胞診には、感度、判定時間、運用面に限界がある。そのため、術中にシームレスに組み込める、正確かつ効率的で実用的な評価法に対する臨床的必要性が高まっている。
18F-フルオロデオキシグルコース（18F-fluorodeoxyglucose, FDG）を用いた標本positron emission tomography-computed tomography（PET-CT）は、機能画像と解剖学的情報を統合し、標本断端に残存する腫瘍を直接可視化できる可能性がある。この技術により、外科医へ即時フィードバックを提供し、同一手術中の追加切除を指示できる可能性がある。BrIMA非無作為化臨床試験は、浸潤性乳管癌およびその他の早期乳がん亜型に対する乳房温存手術中の断端評価における標本PET-CT imaging の臨床的有効性と実現可能性を前向きに評価する目的で計画された。
研究デザイン
BrIMA試験は、2022年6月から2025年3月にかけて欧州6施設の乳がんセンターで実施された、多施設共同介入非無作為化研究である。乳房温存手術を予定していた早期乳がん（主として浸潤性乳管癌）と診断された女性患者148例が登録された。患者には腫瘍摘出前に低用量18F-FDG（0.8 MBq/kg）を静脈内投与した。腫瘍摘出直後、手術標本は専用の標本PET-CTシステムによる術中撮像の対象となった。
外科医は術中にPET-CT画像を判読し、残存腫瘍の存在を示唆する疑わしい断端を同定した。そのような断端が検出された場合には、同一手術中に隣接組織の追加切除を行い、陰性断端の達成を目指した。施設のプロトコールに従い、通常の断端評価法も併用された。最終的な断端状態の判定は病理組織学的検査を参照標準とした。患者は術後2週間に追跡され、転帰が評価された。
主要評価項目は、浸潤癌成分における陽性断端への対応成功率について、術中断端評価なしおよび標準診療法と比較した標本PET-CTの成績であった。副次評価項目には、他の乳がん亜型における成功率、全体の陽性断端率、再手術率、および診断性能指標が含まれた。
主要所見
対象集団の年齢中央値は65歳（IQR 53～73）、腫瘍径中央値は17 mm（IQR 12～22）であった。本試験では、標本PET-CTを術中に組み込むことで、陰性浸潤断端の達成が統計学的に有意に改善した。
– 浸潤性乳管癌の断端成功率は、IMAなしで83.3％、通常のIMA法で86.9％、標本PET-CT imaging で95.2％であった（IMAなしとの比較でP < .001）。
– 全乳がん亜型を対象とした場合、成功率はIMAなしの76.4％から、通常のIMA法で81.8％へ、さらに標本PET-CTで91.9％まで改善した（IMAなしとの比較でP < .001；通常のIMA法との比較でP = .009）。
これらの改善は最終的な陽性断端率の低下、ひいては再切除の減少につながる可能性が示されたが、後者については公表要約では明確な数値化はされていない。低用量FDG投与かつ標本撮像が非侵襲的であることから、安全性プロファイルは良好であった。
以上より、本研究は標本PET-CTがリアルタイム断端評価において高感度かつ実行可能な手法であることを支持し、外科医が術中に標的を絞った追加切除を行うことを可能にすることで、その後の手術の必要性を最小化し得ることを示した。
専門家による考察
BrIMA試験は、これまで診断および病期評価の文脈に限定されていた機能画像法を導入することで、術中断端評価における重要な進歩を示した。標本PET-CTの統合は、従来の断端評価の主要な限界を補うものであり、肉眼的形態を超えた生物学的に活動性の高い腫瘍細胞を検出できる、包括的な三次元断端評価を提供する。
ただし、いくつかの限界も考慮する必要がある。非無作為化デザインであるため選択バイアスが生じ得ること、また外科医による読影が標準化された判読基準の整備なしにはばらつきを生む可能性があることが挙げられる。今後、無作為化比較試験での検討により、これらの知見はより確固たるものとなる可能性がある。さらに、PET-CT装置およびトレーサー費用と、再手術削減による節約効果とのバランスを評価する費用対効果分析が、広範な導入を正当化する上で重要となる。
生物学的には、18F-FDG集積は腫瘍の解糖活性を反映しており、これは腫瘍の悪性度および生存腫瘍細胞と相関する。この生物学的特異性により、標本X線や超音波など純粋に解剖学的な手法と比べて、断端検出感度が高まる。
診療ガイドライン委員会は、とくに核医学と外科のハイブリッド基盤を備えた施設において、標本PET-CT imaging を通常の術中評価の補助的手段として検討し得る。
結論
BrIMA非無作為化臨床試験は、標本PET-CT imaging が早期乳がんに対する乳房温存手術における術中断端評価の精度を有意に向上させることを示した。この革新的アプローチにより、標本断端に残存する浸潤腫瘍を外科医がより的確に検出できるようになり、陰性断端の達成率向上と再切除術の減少が期待される。
より大規模な無作為化試験および費用対効果分析で検証されれば、標本PET-CT imaging は標準的外科診療の重要な構成要素となり、腫瘍学的転帰および患者のQOL向上に寄与する可能性がある。本試験は、高度分子イメージングを活用して乳がん診療における持続的な外科的課題の解決を図る、重要なトランスレーショナルステップを示すものである。
資金提供およびClinicalTrials.gov登録
本研究は、機関内資金および欧州共同研究資金により支援された。ClinicalTrials.gov に NCT04999917 として登録されている。
参考文献
1. Göker M, Hahn M, Kraemer XE, et al. Specimen PET-CT Imaging for Intraoperative Margin Assessment in Early-Stage Breast Cancer: The BrIMA Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Jun 17. doi:10.1001/jamasurg.2026.42307959.
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