注目ポイント
- 近視眼における緑内障の診断では、視神経乳頭の傾斜や網膜神経線維層（RNFL）のシフトなど、解剖学的特徴の重なりが課題となる。
- 本研究では、専門家が事前に規定した5つのOCT診断ルールを検証し、非病的近視と緑内障性視神経障害（glaucomatous optic neuropathy, GON）を高い感度・特異度で鑑別できることを示した。
- temporal-superior-inferior-nasal-temporal（TSNIT）曲線のディップ（ルールA）は、院内コホートおよび国際コホートのいずれにおいても優れた診断性能を示した。
- 乳頭周囲下方RNFLの菲薄化と、耳側下方の黄斑神経節細胞-内網状層（mGC-IPL）の菲薄化を組み合わせても、頑健な診断精度が得られた。
研究背景
緑内障は世界的に不可逆的失明の主要原因の一つであり、早期発見が予後に極めて重要である。近視眼、特に病的病変を伴わない中等度から高度近視では、視神経乳頭の傾斜、捻転、網膜神経線維束の走行変化などの構造変化がみられる。これらは緑内障様の所見であるため、緑内障性視神経障害（GON）の同定を困難にし、しばしば偽陽性または偽陰性診断につながる。市販の診断データベースやアルゴリズムは、健常な近視眼を異常と誤判定することが少なくなく、OCTに基づく評価に対する臨床的信頼性を制限している。
近視眼におけるGONを確実に識別できる、標準化された客観的診断基準の確立は、なお満たされていない臨床的ニーズである。多様な集団およびOCT装置において診断性能を向上させることは、適時かつ正確な緑内障診断を可能にし、患者ケアの改善につながる。
研究デザイン
本多施設診断研究は、逐次的な2段階デザインで実施された。まず、国際的な緑内障専門家による修正Delphi法により、非病的近視におけるGONに関連する代表的な構造所見に対応した、5つのOCTベースの事前規定診断ルールを作成した。続いて、これらのルールを2つのコホートで横断的に検証した。すなわち、中国・中山眼科中心の院内コホートと、香港、台湾、米国、インドの施設を含む外部国際コホートである。
研究対象は、病的近視ではない中等度または高度近視の成人であり、staphylomaまたはmyopic maculopathy分類≥2を伴う病的近視眼は明確に除外した。データ収集期間は2019年1月から2024年12月まで、解析は2024年12月から2025年6月に実施された。OCT画像評価は、乳頭周囲RNFLおよび黄斑神経節細胞-内網状層（mGC-IPL）に重点を置いた。
主要所見
内部検証コホートには、943人の成人から1,525眼が登録された。平均年齢は45.9歳で、女性は約44%を占めた。このうち814眼（53.4%）は、専門家によるマスク化参照診断に基づいて臨床的にGONと確定された。
評価された診断ルールは以下のとおりである。
- ルールA: temporal-superior-inferior-nasal-temporal（TSNIT）曲線のディップまたは低下。
- ルールB: 乳頭周囲下方RNFLの菲薄化。
- ルールC: 耳側下方mGC-IPLの菲薄化。
- ルールD: ルールBまたはルールCのいずれかが陽性。
- ルールE: ルールBおよびルールCの両方が陽性。
ルールAが最も高い診断的有用性を示した。
- 内部コホートにおける感度は96%（95% CI, 94-98%）、特異度は95%（95% CI, 92-97%）であった。
- 外部多民族コホート（684眼）でも、感度93%（95% CI, 90-95%）、特異度93%（95% CI, 90-96%）を維持した。
ルールDも外部検証で頑健な成績を示し、感度90%（95% CI, 87-93%）、特異度93%（95% CI, 89-97%）であった。乳頭周囲下方pRNFLと耳側下方mGC-IPLの菲薄化を組み合わせることで、相補的な構造変化を捉え、診断確信度が高まった。
ルールB単独、ルールC単独、およびルールEは比較的感度が低く、OCT解析における単独および複合の構造指標の診断価値が示された。
専門家の解説
本研究は、近視集団に適合した専門家事前規定OCT基準の使用が、緑内障診断における曖昧性を低減しうることを裏付ける説得力のある証拠を提供している。TSNIT曲線解析は、視神経乳頭周囲のRNFL厚プロファイリングを包括的に反映し、近視に伴う変化の中に潜む微細な緑内障変化を捉える。
複数のOCTパラメータを統合することは、特に解剖学的に変形した近視眼における緑内障障害パターンの不均一性を考慮したものである。これにより、真の視神経障害と近視関連変化との鑑別能が高まる。
限界の一つは、病的近視を除外している点であり、すべての近視患者への一般化可能性は制限されるが、診断上より困難な非病的近視サブグループへの適用に焦点を当てている。今後の研究では、これらのルールの経時的進行検出への有用性や、さまざまな近視重症度における有用性を検討することが望まれる。
結論
本多施設研究は、非病的近視眼における緑内障性視神経障害の同定に対する、事前規定OCTベースルールの診断精度を検証した。TSNIT曲線のディップ基準に加え、乳頭周囲下方RNFLおよび耳側下方mGC-IPLの菲薄化を組み合わせたルールは、多様な国際集団およびOCTプラットフォームにおいて、客観的かつ一般化可能な意思決定支援を提供する。
これらの基準を実装することで、早期緑内障検出の向上と高リスク近視患者における偽陽性の減少が期待され、臨床管理の改善と視機能の維持に寄与しうる。今後は、これらのルールを臨床アルゴリズムに組み込み、近視における緑内障診断の標準化を目的とした自動OCT判読ツールの開発・検証が求められる。
資金提供
本研究は、中山眼科中心を含む国際的な眼科学学術機関の共同研究により支援された。資金提供の詳細および試験登録情報は、原著では示されていない。
