注目ポイント
– 原発性括約筋形成術を併用した瘻管切開術は、複雑痔瘻において91.9％の一次治癒率と96.9％の最終成功率を示した。
– 再発は8.1％に認められたが、再治療後の持続的再発率は3.1％と低かった。
– 重度の便失禁は認められず、軽度の失禁も患者の5％未満にとどまった。
– 再発の危険因子として、女性、糖尿病、喫煙、BMI上昇、手術時間の延長が挙げられた。
研究背景
複雑痔瘻は、解剖学的構造が入り組んでいること、再発率が高いこと、さらに肛門括約筋機能を損なう可能性があることから、肛門直腸疾患の中でも治療が難しい病態である。外科治療の目的は、瘻管を根治しつつ肛門括約筋複合体を温存し、便失禁を回避することにある。従来の瘻管切開術は単純痔瘻には有効である一方、複雑痔瘻に適用すると広範な括約筋切離を伴うため、かなりのリスクを有する。これに対し、同時に行う原発性括約筋形成術は、断裂した括約筋線維を再建する戦略として注目されており、術後失禁を軽減できる可能性がある。
もっとも、瘻管切開術と原発性括約筋形成術の併用は臨床的な理論的妥当性があるにもかかわらず、特に便失禁を含む機能的転帰への懸念から、広く普及するには至っていない。そのため、長期的な治癒率と失禁回避の両面について、外科的意思決定に資する確かなエビデンスが求められている。
研究デザイン
本研究はトルコのMersin University Hospitalで実施された後ろ向きコホート研究であり、2013年1月から2023年1月までに治療された複雑なcryptoglandular anal fistula患者382例を対象とした。すべての手術は、3名の大腸肛門外科専門医が、瘻管切開術と直後の原発性括約筋形成術から成る標準化された術式で施行した。
主要評価項目は、瘻孔治癒、再発率、およびWexner失禁スコアで評価した失禁状態であった。平均追跡期間は52.5か月であり、長期的な臨床転帰と機能的転帰を有意に解析できた。さらに、多変量解析により、瘻孔再発の独立予測因子を同定した。
主な結果
患者集団は男性が大半（72.5％）を占め、平均年齢は42.1歳であり、代謝性リスク因子も広く分布していた。初回手術後に再発なく完全治癒した症例を一次成功と定義した場合、その成功率は91.9％（351/382）であった。再発は31例（8.1％）に認められ、その多くは同一術式による再手術で良好にコントロールされ、最終的な持続再発率は3.1％となった。したがって、全体の治療有効率は96.9％に達した。
機能的転帰については、広範な括約筋切離を伴う手術で懸念される重度の便失禁は一例も報告されなかった。軽度の失禁は患者の4.9％にのみ認められ、括約筋修復技術の保護効果が示唆された。失禁転帰は、失禁重症度を定量化する妥当性のある尺度であるWexnerスコアで追跡された。
多変量回帰解析では、女性、糖尿病、現喫煙、body mass index (BMI) 28 kg/m2超、ならびに60分を超える手術時間が、再発に関連する独立した危険因子として同定された。これらの所見は、瘻孔治癒に対する全身的因子および手技上の因子の影響を示している。
専門的コメント
報告された高い成功率と低い合併症率は、複雑痔瘻の治療において瘻管切開術と原発性括約筋形成術を併用するアプローチを支持する新たなエビデンスと整合する。初回手術時に括約筋を直ちに修復することで、瘻管切開術単独で従来問題となってきた術後失禁リスクを軽減できる可能性がある。
ただし、本研究は後ろ向き単施設研究であるため、解釈には慎重さが求められる。極めて良好な成績は、術者の高い熟練度と一貫した術式に起因している可能性が高い。経験の少ない施設や術式にばらつきのある施設では、一般化可能性が限定される可能性がある。
さらに、糖尿病や喫煙といった再発の危険因子は、術前の包括的な説明と内科的管理を通じて患者転帰を最適化するうえで、介入可能な標的を示している。
American Society of Colon and Rectal Surgeons などの現行ガイドラインでは、治癒と失禁回避のバランスを考慮した個別化治療が重視されている。本研究は、熟練した外科チームによって施行される場合、複雑症例に対する有力な選択肢として瘻管切開術と原発性括約筋形成術の併用を検討する根拠を提供する。
結論
瘻管切開術と原発性括約筋形成術の併用は、複雑なcryptoglandular anal fistulaの治療において優れた長期有効性を示し、90％を超える持続的治癒率を達成しながら、失禁への影響を最小限に抑えた。この1期的外科手技は、瘻孔根絶と括約筋温存という2つの課題に効果的に対応する。
良好な機能的転帰により術後便失禁への懸念は軽減されるが、慎重な患者選択と術者の経験は依然として重要である。今後、前向き多施設研究が実施されれば、これらの所見の確認に加え、患者層別化と周術期管理をさらに洗練させ、成績向上に寄与することが期待される。
資金提供および臨床試験
原著には、資金源または臨床試験登録に関する情報は記載されていなかった。
参考文献
1. Ozcan C, Colak T, Turkmenoglu MO, Bozkurt H, Benli S, Berkesoglu M, Guler E, Ertas E. Fistulotomy with primary sphincteroplasty for complex anal fistulas: Should we be concerned about incontinence? Surgery. 2026 Jul 1;110212. PMID: 42386420.
2. Temtanakitpaisan T, Sahakitrungruang T, Tantiphlachiva K. Primary sphincteroplasty for complex anal fistula: A systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2020;63(5):626-634.
3. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, et al. Anal fistula surgery and considerations for preserving continence. Ann Surg. 1996;224(2):229-235.
4. American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016;59(12):1117-1133.
