注目ポイント
SMART-REACH2モデルは、確立した動脈硬化性心血管疾患（Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD）患者における生涯にわたる再発性心血管イベントのリスクを、性別別に推定できる検証済みツールであり、世界の異なるリスク地域に合わせて再較正されています。地理的なリスク差を反映し、脂質低下療法および血圧低下戦略による個別化治療効果を推定します。また、患者個々のプロファイルに応じた心血管疾患非発症生存期間の延長を予測することで、臨床現場における共同意思決定を支援します。
研究背景
動脈硬化性心血管疾患は、世界的に依然として罹患率および死亡率の主要な原因であり、二次予防が行われていても再発性心血管イベントのリスクは持続します。治療方針の決定には、個々の患者リスクを適切に層別化し、強化された予防療法から得られる到達可能な利益を推定することが重要です。2021年に欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）は、確立したASCVD患者の意思決定支援にSMART-REACH生涯リスクモデルの使用を推奨しましたが、従来のモデルは地域ごとの集団差に対する体系的な再較正が不足しており、広範な適用には限界がありました。
SMART-REACH2研究は、欧州および国際的な包括的データセットを用いて元のモデルを更新することにより、再発性心血管リスクにおける国際的な不均一性に対処し、個別化されたエビデンスに基づく予防戦略を可能にすることを目的として設計されました。
研究デザイン
本研究では、ユトレヒト大学医療センター（University Medical Center Utrecht）のSecondary Manifestations of ARTerial disease（UCC-SMART）コホートに登録された、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患および／または腹部大動脈瘤の記録を有する40～90歳の8,708人のデータを用いてSMART-REACH2モデルを構築しました。
性別別かつ原因別のCox比例ハザードモデルを、年齢を時間尺度として用いて作成し、日常的に収集される臨床予測因子を組み込むことで、再発性心血管イベントと非心血管死のリスクを推定しました。再発イベントは、心筋梗塞、脳卒中、または心血管死の複合エンドポイントとしました。このモデルは、ベースラインの心血管リスクプロファイルが異なる4つの欧州リスク地域およびその他の世界地域の代表コホートを用いて体系的に再較正されました。
外部検証は大規模に行われ、54か国からの2,085,780人の患者が含まれました。モデル性能は、キャリブレーションプロットおよびHarrellのC統計量を含む識別能指標によって評価されました。
主な結果
導出コホートにおける追跡期間中央値8.5年（四分位範囲4.3～13.0）の間に、2,057件の再発性心血管イベントが観察されました。より広い地理的・臨床的スペクトラムを反映した外部検証コホートでは、307,706件のイベントが発生しました。
モデルは全体として中等度の識別能を示し、統合C統計量は0.68（95%信頼区間0.66～0.69）でした。地域別では、欧州の低リスク地域で0.66、ラテンアメリカで0.72でした。これは、多様な集団において再発イベントの有無をある程度適切に識別できることを示しています。キャリブレーションはすべてのリスク地域で良好であり、実臨床における信頼性が確認されました。
重要な点として、本モデルは性別やASCVDの具体的な病型（冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患）にかかわらず一貫した性能を示し、幅広い臨床応用可能性が支持されました。
SMART-REACH2を用いて、強化された予防治療を受ける50歳の典型的患者を想定し、心血管疾患非発症生存期間の延長を推定する治療効果シミュレーションが実施されました。介入内容は、収縮期血圧を15 mmHg低下させ、低比重リポ蛋白コレステロール（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）を1.0 mmol/L低下させるものでした。その結果、心血管疾患非発症生存期間の潜在的増加は地域のベースラインリスクに応じて異なり、欧州の低リスク地域では約2年、超高リスク地域では最大4.4年でした。
専門家コメント
SMART-REACH2モデルは、地理的特性に応じた再較正と性別別解析を統合することで、二次予防におけるリスク層別化を大きく前進させるものです。これは、ASCVD患者で予防療法を強化する際に、個別化されたリスク評価と共同意思決定を推奨するESCガイドラインとも整合しています。
本モデルの中等度のC統計量は、不均一な臨床集団における再発イベント予測の難しさと一致しており、日常的な予測因子では捉えきれない変数を含む可能性がある心血管リスクの多因子性を示しています。それでも、さまざまな世界人口集団に対して実用的に再較正されているため、疾患疫学や管理の時間的・地理的差異に起因する限界は軽減されています。
一方で、観察コホートに固有の残余交絡の可能性や、リスク推定をさらに洗練し得る新規バイオマーカーや画像データが除外されている点には限界があります。また、本モデルの臨床的有用性は、実臨床ワークフローへの統合と、生涯リスクを伝えるツールに対する臨床医の習熟度に依存します。
結論
SMART-REACH2モデルは、確立した動脈硬化性心血管疾患患者における再発性心血管イベントの生涯リスクと予防治療の利益を推定するための、堅牢で外部検証済みのツールです。地域ごとのリスクに応じた再較正と、性別および疾患亜型を通じた一貫性により、世界各地での臨床応用性が高まっています。
心血管疾患非発症生存期間の延長を定量化することで、本モデルはガイドラインで推奨される共同意思決定を支援し、臨床医と患者がリスクと利益を包括的に理解したうえで予防戦略を個別化できるようにします。今後は、新たなリスクマーカーやデジタルツールを組み込むことで、より広範な導入と動的なリスク再評価を促進することが期待されます。
資金提供およびClinicalTrials.gov
本研究は、ESC Cardiovascular Risk Collaborationの一環として、 संस्थ内研究資金および共同研究ネットワークによる支援を受けました。本解析は観察コホートデータを用いているため、臨床試験登録番号は記載されていません。
参考文献
- Holtrop J, et al. Predicting lifetime cardiovascular risk and benefits of preventive treatment in patients with established atherosclerotic cardiovascular disease: the SMART-REACH2 model. Eur Heart J. 2026;47(39):5840-5856. PMID: 42246978.
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
- Yeh RW, et al. Risk prediction for patients with cardiovascular disease: current methodologies and emerging applications. Circulation. 2020;141(11):890-902.
