注目ポイント
- 自己主導型のインターネット介入は、標準治療単独と比較して、機能性発作（Functional Seizures, FS）を有する成人における月間発作頻度を有意に低下させた。
- 自己主導群では、発作頻度の減少に伴い、不安、抑うつ、および精神的QOLの改善も認められた。
- 治療者支援型のインターネット介入は不安を改善したが、発作頻度を有意に減少させることはできなかった。
- 本研究は、FSに対するエビデンスに基づく治療の未充足ニーズに応える、拡張可能で利用しやすい治療モデルを支持するものである。
研究背景
機能性発作（Functional Seizures, FS）は、精神性非てんかん性発作（Psychogenic Nonepileptic Seizures, PNES）とも呼ばれ、神経内科診療でしばしばみられる、生活機能を著しく障害する疾患である。これらの発作はてんかん発作に類似するものの、基盤となるてんかん性異常を伴わず、心理学的機序または機能性神経障害の機序によって生じる。FSはQOLを大きく損ない、医療システムにも相当な負担をもたらす。それにもかかわらず、専門医の不足や地理的障壁のため、オーストラリアを含む世界各地で、多くの患者がエビデンスに基づく治療へアクセスしにくい状況にある。デジタルヘルスの重要性が高まるなか、インターネット提供型介入は、従来の臨床環境外でも拡張可能で柔軟、かつ費用対効果の高いケアを実現し、FSの治療ギャップを埋める有望な手段として期待される。研究デザイン
本並行群間3群ランダム化臨床試験では、ビデオ脳波図（Video electroencephalogram, video EEG）でFSが確認され、月4回以上の発作を有する18歳以上の成人を登録した。FSの転帰を明確にするため、活動性てんかんを合併する者は除外した。研究はオーストラリア・メルボルンの専門外来神経内科クリニックで2022年2月から2024年4月まで実施され、追跡期間は無作為化後12か月まで延長された。 参加者は等分に3群へ割り付けられた。すなわち、(1) 標準治療に加えて自己主導型インターネット介入を受ける群、(2) 標準治療に加えて治療者支援型インターネット介入を受ける群、(3) 標準治療単独群である。Re-PROGRAMと呼ばれる本介入は、生活習慣の修正、発作の自己管理技法、ならびに認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）、受容とコミットメント療法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）、弁証法的行動療法（Dialectical Behavior Therapy, DBT）に由来する心理学的戦略を標的とした、構造化された5つのオンラインセッションから構成される。 主要評価項目は、登録後6週、6か月、12か月時点における月間発作頻度の減少であり、前向きの毎日発作日誌を用いて測定し、日誌データが不完全な場合には回顧的報告で補完した。副次評価項目として、抑うつ、不安、全体的QOL、心理社会的機能、および身体症状の変化を評価した。安全性は研究期間を通じて監視した。主な結果
スクリーニングを受けた220例のうち、107例が適格基準を満たし、無作為化された（平均年齢36.0歳、女性83%）。主要解析に十分な追跡評価を完了したのは96例であり、自己主導群29例、治療者支援群34例、標準治療群33例であった。 自己主導型インターネット介入は、標準治療と比較して月間発作頻度を統計学的かつ臨床的に有意に減少させ、全体の率比（rate ratio, RR）は0.35（95%信頼区間［CI］, 0.18–0.69；Holm-Bonferroni補正後P = .006）であった。この効果は全時点で維持され、6週時点（RR 0.37；95% CI, 0.18–0.76）、6か月時点（RR 0.31；95% CI, 0.12–0.78）、12か月時点（RR 0.35；95% CI, 0.16–0.78）において、いずれも統計学的有意差を示した。 副次評価項目では、自己主導群は全時点で標準治療群に比べて不安スコアの一貫した改善を示し、1つ以上の時点で抑うつおよび精神的健康関連QOLの有意な改善も認められた。治療者支援群では6か月時点で不安の有意な低下がみられたが、標準治療と比較して発作頻度の有意な減少は達成されなかった。2つの介入群を直接比較すると、発作減少に有意差は認められなかった（RR 0.67；95% CI, 0.33–1.36）。 いずれの介入でも有害事象は認められず、インターネットベースのアプローチが安全で忍容性良好であることが示された。専門的考察
FS頻度の低減において自己主導型インターネット介入が示した顕著な有効性は、とりわけアクセス可能な専門心理ケアが限られている現状を踏まえると、この複雑な疾患の管理における画期的な進展である。CBT、ACT、DBTといったエビデンスに基づく心理学的枠組みを、デジタル配信される構造化プログラムに統合することで、従来の臨床環境外における患者の自己効力感と持続的な行動変容を高められる可能性がある。 治療者支援群で発作減少の優位性が示されなかったことは、臨床的利益を得るために必要な治療者関与の程度について興味深い問いを提起する。これは、適切に設計されたセルフヘルププログラムであれば、高い動機づけと参加を引き出せることを反映している可能性がある。一方で、治療者の関与は重要な中間時点における不安改善には寄与しており、さらなる検討が必要である。 限界としては、サンプルサイズが比較的小さいこと、および女性参加者の割合が高いことから、一般化可能性に影響する可能性がある。また、前向きではあるものの自己申告の発作日誌に依存しているため、報告バイアスが生じうる。今後の研究では、費用対効果、多様な集団への適用可能性、および段階的ケアモデルへの統合可能性を検討すべきである。結論
本ランダム化臨床試験により、自己主導型インターネット介入は、標準治療単独と比較して、機能性発作を有する成人における発作頻度および不安を有意かつ持続的に減少させることが示された。これらの知見は、治療アクセスの格差を埋めるために拡張可能なデジタル治療の活用を支持し、医療資源が十分に行き届いていない集団に対して、臨床転帰とQOLの改善をもたらす可能性を示している。より広範な場面での追加検証を伴う普及が進めば、テクノロジーを活用してエビデンスに基づく心理ケアをより公平かつ効率的に提供することで、FS管理を大きく変革しうる。資金提供および試験登録
本研究は適切な倫理承認のもとで実施され、試験識別子ACTRN12622000262707で登録された。抄録では特定の資金提供元は開示されていない。参考文献
1. Goldstein LH, et al. Cognitive behavioral therapy for adults with dissociative seizures (CODES): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2020;7(6):491-505. 2. LaFrance WC Jr, et al. Psychogenic nonepileptic seizures: clinical characteristics and bridge-building research initiatives. Neurol Clin. 2019;37(3):493-508. 3. Baslet G. Neurobiology of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav. 2011;22(3):385-393. 4. Reuber M, et al. Functional neurological disorders: a review. Lancet Neurol. 2016;15(6):630-640. 5. Goldstein LH, Mellers JDC. Recent developments in our understanding of seizure disorders. Curr Opin Neurol. 2017;30(2):205-211.診療科に関連する計算ツール
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