慢性B型肝炎患者中代谢功能障碍和MASLD对肝细胞癌的风险分层：验证PAGE-B评分
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慢性B型肝炎患者中代谢功能障碍和MASLD对肝细胞癌的风险分层：验证PAGE-B评分

引言 慢性乙型肝炎（CHB）感染仍然是全球主要的健康挑战，因为它有很高的发展成肝细胞癌（HCC）的倾向，HCC是全球癌症相关死亡的主要原因之一。与此同时，代谢功能障碍和代谢功能障碍相关的脂肪性肝病（MASLD）——以前称为非酒精性脂肪肝病（NAFLD）——的患病率上升，重塑了与肝脏相关的发病率格局。这些代谢状况独立地导致肝脏损伤和致癌，可能在患有CHB的患者中加剧风险。尽管流行病学不断演变，但针对合并代谢功能障碍患者的准确HCC风险分层工具仍然不足。 本文回顾了由Patmore等在Alimentary Pharmacology and Therapeutics（2025年）发表的一项多中心队列研究，该研究调查了代谢功能障碍和MASLD在CHB患者中的相互作用，并评估了血小板-白蛋白-年龄HBV（PAGE-B）评分在预测这一高危人群HCC和其他肝脏相关事件中的适用性。 研究背景 在全球范围内，CHB仍然是肝硬化和HCC的重要驱动因素。同时，肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常等代谢综合征成分的增加，导致MASLD的患病率上升。即使在没有肝硬化的情况下，MASLD也会独立增加HCC的风险。病毒引起的和代谢性肝脏损伤的交汇点代表了一个致癌刺激的汇聚点，但这些因素如何相互作用以确定HCC风险仍然不完全清楚。 临床医生需要经过验证的风险分层工具，以便合理分配监测资源并优化HCC的早期检测。此前，PAGE-B评分结合了血小板计数、年龄和性别，用于预测接受抗病毒治疗的CHB患者的HCC风险，但在合并代谢并发症或MASLD的队列中尚未广泛验证。 研究设计和方法 这项国际观察性队列研究涉及1,922名至少有一种代谢并发症的CHB患者，来自九个中心。代谢并发症包括超重、高血压、血脂异常和糖尿病。MASLD的诊断基于超声波、受控衰减参数（CAP）测量或肝组织学检查评估的肝脏脂肪变性。 收集了基线临床参数和肝功能测试结果。主要分析的结果是在随访期间发生的HCC和肝相关事件。Cox比例风险回归分析确定了HCC的独立危险因素。评估了PAGE-B评分的整体预测性能以及按肝硬化状态和MASLD存在情况分层的患者亚组。PAGE-B分类为低、中和高风险，允许计算每个组的5年HCC发生率。 关键发现 队列特征强调了高代谢负担：90%的人超重，22.6%的人有高血压，13.2%的人有血脂异常，12%的人有糖尿病，38.1%的人被诊断为MASLD。 HCC发展的独立预测因素包括肝硬化的存在、年龄较大、血小板计数较低和血清白蛋白水平较低——这些临床标志反映了疾病的严重程度和受损的肝脏合成功能。 PAGE-B评分在整个人群中有效地分层了HCC风险。低、中和高PAGE-B组的5年HCC发生率分别为0.1%、2.0%和12.4%（p < 0.001）。当专注于MASLD患者时，分层仍然稳健，低、中和高PAGE-B类别的发生率分别为0%、2.8%和11.1%（p < 0.001）。 亚组分析进一步强调，在非肝硬化患者中，HCC风险在低PAGE-B评分下几乎可以忽略不计，为0%，在中等（1.2%）和高（1.8%）评分组中适度上升（p < 0.001）。相反，肝硬化患者即使在低PAGE-B评分下也表现出显著较高的HCC发生率（4.2%），在中等（6.9%）和高（27.3%）类别中更高（p < 0.001）。 专家评论 这项研究扩展了PAGE-B评分在合并代谢功能障碍和MASLD的CHB患者中的临床效用。重要的是，代谢相关性肝病似乎不会降低PAGE-B在HCC风险分层中的区分能力。 然而，在解释肝硬化患者的PAGE-B评分时应谨慎，许多患者即使在低评分下仍然保留相当大的剩余风险，强调了需要严密监测。 局限性包括各中心在MASLD诊断方法上的潜在异质性和依赖超声波或CAP，这些方法操作者依赖性强且敏感性各异。此外，研究的观察设计排除了因果推断。 从生物学角度来看，病毒性肝炎和代谢性脂肪性肝炎的累加性肝致癌效应可能涉及慢性炎症、氧化应激和纤维化进展。未来基于生物标志物的模型结合代谢和病毒因素可以改进HCC风险预测。...
重度妊娠高血压综合征中优化硝苯地平GITS给药剂量：每日60毫克与每日两次30毫克——来自随机对照试验的证据
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重度妊娠高血压综合征中优化硝苯地平GITS给药剂量：每日60毫克与每日两次30毫克——来自随机对照试验的证据

亮点 在重度妊娠高血压综合征中，硝苯地平GITS 30毫克每日两次的血压控制效果与60毫克每日一次相当。 每日两次给药显著减少了剂量升级后24至48小时内紧急抗高血压干预的需求。 次要结局如分娩时的孕周和剂量升级频率在不同给药方案之间没有显著差异。 研究背景及疾病负担 妊娠高血压综合征定义为20周妊娠后新发高血压和器官功能障碍，仍然是全球孕产妇和围产期发病率和死亡率的主要原因。重度妊娠高血压综合征以明显升高的血压和显著的全身受累为特征，需要及时有效的血压控制以预防子痫、中风和多器官衰竭等并发症。尽管硝苯地平胃肠治疗系统（GITS）因其有效性和相对安全性而常用于孕期抗高血压治疗，但最佳给药方案——特别是每日一次（QD）或每日两次（BID）给药是否更有效——尚未明确。这种不确定性给旨在平衡持续血压控制和最小化急性高血压危象的临床管理带来了挑战。Kiefer等人的研究通过直接比较这些给药方案填补了这一空白。 研究设计 这是一项单盲、随机对照试验，在一家学术医院进行，为期两年（2021年12月至2023年12月）。研究对象包括孕22周0天至33周5天且诊断为重度妊娠高血压综合征并需要增加每日总硝苯地平GITS剂量的孕妇。在临床决定增加剂量后，患者被随机分配接受硝苯地平GITS 60毫克每日一次（QD）或30毫克每日两次（BID）。 主要终点是在随机分组后24至48小时内测量的次优血压读数的百分比。次优血压定义为收缩压（SBP）≥150毫米汞柱和/或舒张压（DBP）≥100毫米汞柱，主要结局量化为该时间段内这些高血压事件的比例。次要结局包括紧急抗高血压治疗的需求、分娩时的孕周以及长期作用抗高血压治疗进一步增量的频率。 关键发现 共有参与者被随机分配到每个组，基线特征和疾病严重程度均衡。主要结局显示，两组在次优血压控制期的比例没有显著差异：60毫克QD组为34.2% ± 29.4%，30毫克BID组为32.8% ± 34.0%（P=0.87），表明在剂量升级的急性期控制高血压方面效果相当。 然而，一个值得注意的次要发现是，接受60毫克每日一次的患者需要紧急抗高血压干预的频率显著高于BID组（46.2%对14.8%；P=0.03）。紧急治疗通常表示存在可能导致母体并发症的严重范围高血压。 其他次要结局如分娩时的孕周和后续长期作用抗高血压药物增量次数在各组间没有显著差异，表明整体疾病进程和治疗稳定性相似。 未报告与研究干预相关的意外不良事件或安全信号。开放标签设计是一个局限性，但不太可能对客观血压终点产生偏差。 专家评论 这些发现为重度妊娠高血压综合征中的抗高血压管理增添了临床上有意义的细微差别。虽然两组的每日总硝苯地平剂量相同，但将剂量分成每日两次给药似乎能提供更平稳的血压控制曲线，潜在地减少可能导致紧急干预的血压高峰和低谷。这一药理学原理符合一般高血压管理原则，支持分次给药以维持稳定的血药浓度。 现行指南推荐硝苯地平作为妊娠高血压综合征紧急管理的一线药物，但在持续控制的慢性给药方案方面指导有限。Kiefer等人的研究为重度表现的BID给药优势提供了基础证据。需要注意的是，单中心、开放标签性质和相对较短的评估窗口（剂量增加后的24-48小时）需要重复验证和长期研究以确认持续效益。 此外，探索药代动力学特征或以患者为中心的结果，包括母体耐受性和新生儿参数，将进一步丰富解释。尽管如此，紧急治疗需求的显著减少——对于降低母体发病率至关重要——表明其具有立即的临床应用价值。 结论 在需要增强硝苯地平治疗的重度妊娠高血压综合征孕妇中，30毫克每日两次给药在主要血压控制结果上与60毫克每日一次相当。重要的是，每日两次给药在剂量升级后24至48小时内减少了紧急治疗需求，从而提供了更安全、更稳定的药物治疗方案。 临床医生应考虑采用每日两次给药方案，以优化这一高风险人群的血压管理，同时等待进一步的确认研究。未来的研究应评估长期母体和新生儿结局，并整合药代动力学/药效学相关性，以进一步完善个体化给药策略。 参考文献 Kiefer MK,...
植物性饮食中的隐藏嘌呤：高尿酸患者需要了解的内容
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植物性饮食中的隐藏嘌呤：高尿酸患者需要了解的内容

引言：了解高尿酸的负担 高尿酸——或高尿酸血症——作为继高血糖、高血压和高胆固醇之后的“第四高”代谢紊乱，已引起广泛关注。高尿酸不仅仅是孤立的生化异常，其水平升高显著促进痛风（一种疼痛性炎症性关节炎）的发展，并被认为增加血栓形成、糖尿病、慢性肾病和心血管事件的风险。这种系统性影响使尿酸成为重要的公共卫生问题。 许多人在饮食中本能地减少肉类和海鲜以降低尿酸，有时选择素食。然而，这一策略并不总是有效，因为并非所有素食都低嘌呤——尿酸的代谢前体。本文揭示了一些令人惊讶的植物性嘌呤来源，并提供管理饮食以促进健康的指导。 科学证据：高尿酸如何损害身体 尿酸自然存在于人体血液中，是嘌呤代谢的最终产物。在平衡量时，它起到抗氧化剂的作用，但过量积累会导致结晶，类似于过饱和水中的盐沉淀。 – 关节损伤： 尿酸晶体沉积在关节中，引发痛风性关节炎，其特征是剧烈疼痛和炎症。 – 血管损伤： 过量的可溶性尿酸可在血管内结晶，损害内皮细胞，促进血小板聚集，增加血栓形成和动脉粥样硬化斑块形成的风险。 – 肾脏损伤： 肾脏组织可能积累尿酸晶体，导致慢性炎症、肾结石，严重情况下甚至可能导致肾衰竭。 – 代谢紊乱： 高尿酸水平损害胰腺β细胞功能并增强胰岛素抵抗，导致代谢综合征和2型糖尿病。 这些并发症强调了控制尿酸的重要性，特别是通过适当的饮食和生活方式干预。 误解：并非所有蔬菜都低嘌呤 一个普遍的观念是，由于避免了肉类和海鲜，素食对高尿酸血症患者是安全的。然而，这是一个过度简化的观点。几种广泛消费的植物食品含有高水平的嘌呤，如果摄入过多，可能会提高尿酸。以下是一些值得注意的例子： | 食物类别 | 示例 | 典型嘌呤含量 (mg/100g) | 备注 |...
副腎神経節腫瘍および副神経節腫瘍の生検の安全性：国際研究の結果
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副腎神経節腫瘍および副神経節腫瘍の生検の安全性：国際研究の結果

副腎神経節腫瘍および副神経節腫瘍の生検の安全性 副腎神経節腫瘍（pheochromocytomas）および副神経節腫瘍（paragangliomas、PPGLs）は、アドレナリンやノルアドレナリンなどのカテコールアミンを過剰に産生する稀な神経内分泌腫瘍です。これらのホルモンは血圧の急激な上昇や危険な不整脈、その他の合併症を引き起こす可能性があるため、PPGLが疑われる場合、従来は生検が避けるべきとされていました。この国際多施設研究では、長年にわたる注意喚起を見直し、複数の病院や国での実際の生検結果を調査しました。 生検が議論の的となった理由 PPGLが疑われる場合、医師は腫瘍を穿刺することで大量のカテコールアミンが血液中に放出される可能性があるため、生検を避けます。理論的には、これにより高血圧危機、頻脈性不整脈、心原性ショック、脳卒中、さらには死亡に至る可能性があります。実際には、しかし、「生検を行わない」ルールの根拠は主に個別の症例報告から得られており、大規模な研究からの証拠が不足していました。これがこの研究が重要な理由です。 治療を導く組織診断が必要な場合、特に腫瘍が転移性、非典型性、または他の癌が鑑別診断に残っている場合、生検は考慮されることがあります。しかし、それまでに、重篤な合併症の頻度は十分に定義されていませんでした。 研究の方法 この後ろ向きコホート研究では、任意の年齢のPPGL患者を対象に、参加施設で行われた皮膚穿刺コア生検または細針吸引生検が含まれました。頭頸部の副神経節腫瘍は除外され、これはその臨床行動と生検の考慮事項が副腎やその他の副腎外PPGLとは異なるためです。 1993年9月1日から2025年5月31日の間に、11カ国の19の病院で222人の患者が234回の生検を受けました。研究者らは、カテコールアミン過剰の生化学的証拠、生検前のα-アドレナリン受容体ブロッカーの使用、生検の種類、病変部位、合併症などの標準化されたデータを収集しました。 主要なアウトカムは、参加施設で行われた手技に関連する死亡率でした。二次アウトカムには、カテコールアミン関連の重篤な合併症と、出血や感染などのカテコールアミン非関連の重篤な合併症が含まれました。 対象者 研究対象者は110人の女性と112人の男性でした。利用可能な生化学データのある207人の患者のうち、139人がエピネフリンまたはノルエピネフリン、またはその代謝物が上昇しており、多くの腫瘍がホルモン活性を有していました。232回の生検のうち27回の前に、患者はα-アドレナリン受容体ブロッカーを受けました。これは、カテコールアミン放出による血圧不安定性を減らすために時折使用される薬物戦略です。 重要的是，不是所有的生検都在相同的临床背景下进行。有些是在疑似原发肿瘤的情况下进行的，而许多是在转移性病变上进行的。这种区别很重要，因为转移性病变可能与原发性肾上腺肿瘤的行为不同，并且在诊断不确定时有时会进行活检。 研究发现 在有可用死亡数据的106次活检中，发生了1例活检相关死亡，相当于死亡率为0.9%（95% CI 0.0–5.1）。死亡原因是活检相关的感染，而不是儿茶酚胺激增。 在233次活检中有4次发生了严重的儿茶酚胺相关并发症，占1.7%（95% CI 0.5–4.3）。这些包括心动过速、高血压危象和心源性休克。虽然这些事件具有临床意义，但它们并不常见。 值得注意的是，在几个重要的亚组中没有报告严重的儿茶酚胺相关并发症：没有儿茶酚胺过量的患者、接受细针穿刺的患者以及活检病变为转移性的患者。这表明风险可能并非在所有PPGL病例中都是均匀的，而是取决于肿瘤生物学、程序类型和临床环境。 与儿茶酚胺相关的事件相比，非儿茶酚胺相关的严重并发症更为频繁。在233次活检中有10次发生，占4.3%（95% CI 2.1–7.8），主要是由于出血和感染。这一发现具有临床意义，因为它表明尽管存在激素相关的风险，标准程序风险也同样重要，甚至更重要，当考虑活检时。 结果的意义 研究结果挑战了对所有疑似或确诊的PPGL患者完全避免活检的观点。研究表明，皮下活检可以以较低的整体死亡率和相对较低的严重并发症率进行，特别是在经验丰富的中心仔细选择患者的情况下。 同时，结果并不意味着活检是无风险的。确实发生了严重的事件，而且在某些情况下风险似乎更高。研究支持更细致、个性化的做法，而不是全面禁止。在活检之前，临床医生应仔细评估结果是否会影响治疗，生化测试是否提示儿茶酚胺过量，是否需要α阻滞剂，以及成像或其他诊断方法是否可以在不取组织样本的情况下提供信息。 临床意义 对于临床医生而言，这项研究提供了更基于证据的决策框架。如果怀疑PPGL，应在尽可能的情况下在任何侵入性程序之前进行生化测试。横断面成像和功能成像也有助于表征病变并确定是否需要活检。 如果认为活检是必要的，该程序最好在具有内分泌肿瘤、介入放射学、麻醉支持和密切血流动力学监测专业知识的环境中进行。准备应对高血压危象、心律失常、出血或感染是很重要的。在选定的患者中，术前α阻滞剂可能是适当的，尽管该研究并未设计用于确定哪种准备策略最佳。 在有转移性疾病的情况下，组织确认可能指导全身治疗，这项研究表明，严重的儿茶酚胺相关并发症的风险可能低于历史上的担忧，特别是对于细针穿刺或当儿茶酚胺过量不存在时。即便如此，每个案例都应单独审查。...
心不全の射血分数が低下、軽度低下、または正常のアウトカム：ESC HF III レジストリ
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心不全の射血分数が低下、軽度低下、または正常のアウトカム：ESC HF III レジストリ

...这些数字显示了两个重要主题。首先，急性住院后就诊的患者在随后一年内的风险特别高。其次，HFpEF并非良性疾病。尽管其住院期间和随访期间的死亡率普遍低于HFrEF，但射血分数保留的患者仍经历了显著的死亡率和再入院风险。 再入院负担 心衰不仅是一种生存疾病；它也是一种反复利用医疗资源的疾病。在本注册研究中，至少一次因心衰再入院的患者比例为：急性HFrEF患者44%，急性HFmrEF患者42%，急性HFpEF患者36%。 在门诊组中，至少一次因心衰再入院的患者比例为：HFrEF患者21%，HFmrEF患者14%，HFpEF患者18%。 这种差异在临床上非常重要。因急性心衰出院的患者在病情恶化、液体超负荷和再次入院方面仍然面临高风险。这通常反映了基础疾病的严重程度、恢复不完全、药物不耐受、功能储备差或及时随访渠道有限。 研究结果在实践中的意义 该研究证实，心衰仍然是整个射血分数范围内的一种高危综合征。它还强调了几个对临床医生和护理团队具有实用价值的观点。 首先，急性住院识别了一组特别脆弱的患者。这些患者需要仔细的出院计划、早期随访、药物优化以及充血、肾功能障碍和症状恶化的监测。 其次，HFrEF在许多情况下继续承担着最高的不良事件负担，尤其是在医院。这与减少泵血能力通常反映晚期心肌疾病的观点一致。 第三，不应将HFpEF和HFmrEF视为轻微状况。它们的死亡率相当高，再入院率也保持在高位。在常规护理中，这些患者通常年龄较大，伴有高血压、肥胖、房颤、肾病、糖尿病等合并症，使管理变得复杂。 第四，特定原因的死亡率很重要。区分心血管死亡和不明原因死亡有助于临床医生和研究人员了解在何处改进护理可能会产生最大影响。不明原因死亡率并非微不足道，也显示了在真实世界人群中进行长期随访的挑战。 对护理路径的临床意义 该注册研究支持一种更加主动的心衰护理模式。对于急性心衰出院的患者，最初的几周和几个月是一个关键时期。可以改善预后的策略包括早期门诊复查、快速滴定指南指导下的药物治疗、患者教育（如每日体重监测和症状识别）、适当的钠和液体管理、疫苗接种以及与初级保健和专科医生的协调。 对于HFrEF，已建立的治疗方法包括β阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及用于充血的利尿剂。对于HFpEF和HFmrEF，治疗重点在于缓解症状、容量管理、控制血压、治疗房颤和缺血（如适用）、管理糖尿病和肥胖，并在适当情况下使用已被证明有效的疗法，特别是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。 虽然注册研究并未直接测试治疗策略，但其发现支持在所有心衰表现型中采取积极的风险降低措施和密切随访。 优势和局限性 ESC HF III 注册研究的主要优势在于其规模和地理分布广泛。超过10,000名来自41个国家的患者提供了欧洲及其相关地区当代心衰护理的真实快照。 另一个优势是注册研究包括住院患者和门诊患者，从而可以在不同临床严重程度阶段进行比较。特定原因的结果分析也增加了超出单纯全因死亡率的有用细节。 然而，与所有注册研究一样，也存在局限性。观察数据不能证明因果关系。患者管理不是随机的，可能存在治疗强度、合并症负担和当地护理路径的差异。此外，如果某些患者未被纳入或随访不完整，注册人群仍可能与更广泛的心衰人群有所不同。 即使存在这些局限性，由于这些发现反映了实际实践中的情况而不是理想化的试验条件，因此仍具有高度的信息价值。 结论 ESC HF III 注册研究表明，心衰继续在欧洲及其相关国家造成重大负担。总体住院死亡率为5.1%，射血分数越低，死亡率越高。在1年内，无论是急性还是门诊环境中，死亡和再入院都较为常见。 因急性心衰住院的患者事件发生率特别高，与门诊患者相比，再入院风险约为两倍。尽管HFrEF的整体预后较差，但HFmrEF和HFpEF也有较高的风险，同样需要认真对待。 对于临床医生而言，信息非常明确：心衰管理不应止于出院。它需要持续的、针对表型的护理、密切监测和及时调整治疗以减少死亡、再入院和这种慢性疾病的长期负担。...