副腎神経節腫瘍および副神経節腫瘍の生検の安全性
副腎神経節腫瘍（pheochromocytomas）および副神経節腫瘍（paragangliomas、PPGLs）は、アドレナリンやノルアドレナリンなどのカテコールアミンを過剰に産生する稀な神経内分泌腫瘍です。これらのホルモンは血圧の急激な上昇や危険な不整脈、その他の合併症を引き起こす可能性があるため、PPGLが疑われる場合、従来は生検が避けるべきとされていました。この国際多施設研究では、長年にわたる注意喚起を見直し、複数の病院や国での実際の生検結果を調査しました。
生検が議論の的となった理由
PPGLが疑われる場合、医師は腫瘍を穿刺することで大量のカテコールアミンが血液中に放出される可能性があるため、生検を避けます。理論的には、これにより高血圧危機、頻脈性不整脈、心原性ショック、脳卒中、さらには死亡に至る可能性があります。実際には、しかし、「生検を行わない」ルールの根拠は主に個別の症例報告から得られており、大規模な研究からの証拠が不足していました。これがこの研究が重要な理由です。
治療を導く組織診断が必要な場合、特に腫瘍が転移性、非典型性、または他の癌が鑑別診断に残っている場合、生検は考慮されることがあります。しかし、それまでに、重篤な合併症の頻度は十分に定義されていませんでした。
研究の方法
この後ろ向きコホート研究では、任意の年齢のPPGL患者を対象に、参加施設で行われた皮膚穿刺コア生検または細針吸引生検が含まれました。頭頸部の副神経節腫瘍は除外され、これはその臨床行動と生検の考慮事項が副腎やその他の副腎外PPGLとは異なるためです。
1993年9月1日から2025年5月31日の間に、11カ国の19の病院で222人の患者が234回の生検を受けました。研究者らは、カテコールアミン過剰の生化学的証拠、生検前のα-アドレナリン受容体ブロッカーの使用、生検の種類、病変部位、合併症などの標準化されたデータを収集しました。
主要なアウトカムは、参加施設で行われた手技に関連する死亡率でした。二次アウトカムには、カテコールアミン関連の重篤な合併症と、出血や感染などのカテコールアミン非関連の重篤な合併症が含まれました。
対象者
研究対象者は110人の女性と112人の男性でした。利用可能な生化学データのある207人の患者のうち、139人がエピネフリンまたはノルエピネフリン、またはその代謝物が上昇しており、多くの腫瘍がホルモン活性を有していました。232回の生検のうち27回の前に、患者はα-アドレナリン受容体ブロッカーを受けました。これは、カテコールアミン放出による血圧不安定性を減らすために時折使用される薬物戦略です。
重要的是，不是所有的生検都在相同的临床背景下进行。有些是在疑似原发肿瘤的情况下进行的，而许多是在转移性病变上进行的。这种区别很重要，因为转移性病变可能与原发性肾上腺肿瘤的行为不同，并且在诊断不确定时有时会进行活检。
研究发现
在有可用死亡数据的106次活检中，发生了1例活检相关死亡，相当于死亡率为0.9%（95% CI 0.0–5.1）。死亡原因是活检相关的感染，而不是儿茶酚胺激增。
在233次活检中有4次发生了严重的儿茶酚胺相关并发症，占1.7%（95% CI 0.5–4.3）。这些包括心动过速、高血压危象和心源性休克。虽然这些事件具有临床意义，但它们并不常见。
值得注意的是，在几个重要的亚组中没有报告严重的儿茶酚胺相关并发症：没有儿茶酚胺过量的患者、接受细针穿刺的患者以及活检病变为转移性的患者。这表明风险可能并非在所有PPGL病例中都是均匀的，而是取决于肿瘤生物学、程序类型和临床环境。
与儿茶酚胺相关的事件相比，非儿茶酚胺相关的严重并发症更为频繁。在233次活检中有10次发生，占4.3%（95% CI 2.1–7.8），主要是由于出血和感染。这一发现具有临床意义，因为它表明尽管存在激素相关的风险，标准程序风险也同样重要，甚至更重要，当考虑活检时。
结果的意义
研究结果挑战了对所有疑似或确诊的PPGL患者完全避免活检的观点。研究表明，皮下活检可以以较低的整体死亡率和相对较低的严重并发症率进行，特别是在经验丰富的中心仔细选择患者的情况下。
同时，结果并不意味着活检是无风险的。确实发生了严重的事件，而且在某些情况下风险似乎更高。研究支持更细致、个性化的做法，而不是全面禁止。在活检之前，临床医生应仔细评估结果是否会影响治疗，生化测试是否提示儿茶酚胺过量，是否需要α阻滞剂，以及成像或其他诊断方法是否可以在不取组织样本的情况下提供信息。
临床意义
对于临床医生而言，这项研究提供了更基于证据的决策框架。如果怀疑PPGL，应在尽可能的情况下在任何侵入性程序之前进行生化测试。横断面成像和功能成像也有助于表征病变并确定是否需要活检。
如果认为活检是必要的，该程序最好在具有内分泌肿瘤、介入放射学、麻醉支持和密切血流动力学监测专业知识的环境中进行。准备应对高血压危象、心律失常、出血或感染是很重要的。在选定的患者中，术前α阻滞剂可能是适当的，尽管该研究并未设计用于确定哪种准备策略最佳。
在有转移性疾病的情况下，组织确认可能指导全身治疗，这项研究表明，严重的儿茶酚胺相关并发症的风险可能低于历史上的担忧，特别是对于细针穿刺或当儿茶酚胺过量不存在时。即便如此，每个案例都应单独审查。
限制
作为一项回顾性研究，这项研究依赖于先前记录的数据的质量和完整性。并非每次活检都有完整的并发症、生化状态或术前管理信息。此外，该研究反映了多个中心的真实世界实践，这是其优势，但也意味着活检技术和支持护理可能存在差异。
另一个重要的限制是，参与中心以外进行的致命性活检可能被低估，因为此类病例不太可能被转介。因此，实际的死亡风险可能比观察到的稍高或稍低。尽管如此，大样本量使这成为迄今为止关于该问题的最具有参考价值的研究。
结论
这项国际研究表明，副腎神経節腫瘍および副神経節腫瘍の皮膚穿刺生検は低死亡率と低重篤合併症率に関連していることが示されました。ほとんどの合併症はカテコールアミン放出に関連していませんでした。結果はリスクを排除しませんが、一括適用の生検禁止に対する反論を提供しています。むしろ、慎重な患者選択、個別化されたリスク-ベネフィット評価、そして経験豊富な施設での管理を支持しています。
患者と家族にとっての重要なメッセージは、PPGLにおける生検の決定は、ホルモンテストと画像レビューの後に慎重に行い、必要であれば血圧管理やその他の潜在的な合併症の管理計画を持つことです。
