概要
心不全是欧洲乃至全球最重要的心血管疾病之一，但它并非单一疾病。患者可能患有射血分数降低的心衰 (HFrEF)、射血分数轻度降低的心衰 (HFmrEF) 或射血分数保留的心衰 (HFpEF)。这些分类反映了心脏每次搏动时泵血能力的好坏，并且它们在患者特征、潜在原因和预后方面通常存在差异。
ESC心力衰竭III注册研究提供了当前情况下欧洲及其相关国家心衰患者状况的真实世界图景。该研究包括因急性心衰住院的患者以及在门诊接受慢性心衰管理的患者。注册研究有助于回答一个实际问题：这些患者在医院内及随后一年会发生什么？
为什么射血分数很重要
射血分数是左心室每次收缩时泵出血液的百分比。在HFrEF中，泵血功能明显降低。在HFmrEF中，泵血功能仅轻微降低。在HFpEF中，泵血功能相对保留，但心脏往往僵硬且无法适当放松。
尽管这些组在临床上有重叠，但它们并不相同。HFrEF长期以来一直是研究最充分的形式，并且有多种基于证据的药物治疗。HFpEF历史上治疗方法较少，尽管近年来治疗有所改善。HFmrEF通常介于两者之间，可能兼具两者的特征。
研究设计和患者人群
2018年11月1日至2020年12月31日期间，研究人员从41个国家的220个中心招募了10,162名患者。队列包括两个主要群体：39%的患者因急性心衰住院，61%的患者因心衰管理在门诊就诊。
急性心衰组平均年龄较大，中位年龄为70岁，女性占36%。门诊组中位年龄为66岁，女性占33%。在整个注册研究中，58%的患者患有HFrEF，17%患有HFmrEF，25%患有HFpEF。
这种广泛的跨国设计非常重要，因为它反映了日常临床实践而非严格控制的临床试验。这使得研究结果对医院、诊所和卫生系统具有高度相关性。
急性心衰住院患者的医院预后
在因急性心衰住院的患者中，中位住院时间为9天，四分位间距为6至14天。总体住院死亡率为5.1%。
按射血分数分类，在院死亡率在HFrEF中略高，为5.2%，在HFmrEF中为4.8%，在HFpEF中为3.4%。这一模式表明，较低的射血分数与较短的住院期内较差的预后相关，尽管所有三个组的风险均较高。
大约5%的住院死亡率看似温和，但对于像心衰这样常见的疾病来说，它代表了巨大的负担。这也凸显了因急性失代偿而入院的患者尤其脆弱，尤其是那些射血分数降低、年龄较大且合并症较多的患者。
出院或门诊治疗后的1年预后
对于住院存活的患者和作为门诊治疗的患者，随访中位时间为376天，约1年。研究报告了每100患者年的全因死亡率、心血管死亡率和不明原因死亡率。
在急性心衰幸存者中，HFrEF患者的全因死亡率为每100患者年19例，心血管死亡率为13例，不明原因死亡率为3.0例。在急性HFmrEF中，相应的发生率为22、11和6.3。在急性HFpEF中，发生率为16、7.0和4.7。
在门诊患者中，发生率较低，符合预期。对于门诊HFrEF，全因死亡率为每100患者年6.6例，心血管死亡率为4.3例，不明原因死亡率为0.9例。对于门诊HFmrEF，发生率为4.0、2.6和0.8。对于门诊HFpEF，发生率为3.9、1.7和1.2。
这些数字显示了两个重要主题。首先，急性住院后就诊的患者在随后一年内的风险特别高。其次，HFpEF并非良性疾病。尽管其住院期间和随访期间的死亡率普遍低于HFrEF，但射血分数保留的患者仍经历了显著的死亡率和再入院风险。
再入院负担
心衰不仅是一种生存疾病；它也是一种反复利用医疗资源的疾病。在本注册研究中，至少一次因心衰再入院的患者比例为：急性HFrEF患者44%，急性HFmrEF患者42%，急性HFpEF患者36%。
在门诊组中，至少一次因心衰再入院的患者比例为：HFrEF患者21%，HFmrEF患者14%，HFpEF患者18%。
这种差异在临床上非常重要。因急性心衰出院的患者在病情恶化、液体超负荷和再次入院方面仍然面临高风险。这通常反映了基础疾病的严重程度、恢复不完全、药物不耐受、功能储备差或及时随访渠道有限。
研究结果在实践中的意义
该研究证实，心衰仍然是整个射血分数范围内的一种高危综合征。它还强调了几个对临床医生和护理团队具有实用价值的观点。
首先，急性住院识别了一组特别脆弱的患者。这些患者需要仔细的出院计划、早期随访、药物优化以及充血、肾功能障碍和症状恶化的监测。
其次，HFrEF在许多情况下继续承担着最高的不良事件负担，尤其是在医院。这与减少泵血能力通常反映晚期心肌疾病的观点一致。
第三，不应将HFpEF和HFmrEF视为轻微状况。它们的死亡率相当高，再入院率也保持在高位。在常规护理中，这些患者通常年龄较大，伴有高血压、肥胖、房颤、肾病、糖尿病等合并症，使管理变得复杂。
第四，特定原因的死亡率很重要。区分心血管死亡和不明原因死亡有助于临床医生和研究人员了解在何处改进护理可能会产生最大影响。不明原因死亡率并非微不足道，也显示了在真实世界人群中进行长期随访的挑战。
对护理路径的临床意义
该注册研究支持一种更加主动的心衰护理模式。对于急性心衰出院的患者，最初的几周和几个月是一个关键时期。可以改善预后的策略包括早期门诊复查、快速滴定指南指导下的药物治疗、患者教育（如每日体重监测和症状识别）、适当的钠和液体管理、疫苗接种以及与初级保健和专科医生的协调。
对于HFrEF，已建立的治疗方法包括β阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及用于充血的利尿剂。对于HFpEF和HFmrEF，治疗重点在于缓解症状、容量管理、控制血压、治疗房颤和缺血（如适用）、管理糖尿病和肥胖，并在适当情况下使用已被证明有效的疗法，特别是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。
虽然注册研究并未直接测试治疗策略，但其发现支持在所有心衰表现型中采取积极的风险降低措施和密切随访。
优势和局限性
ESC HF III 注册研究的主要优势在于其规模和地理分布广泛。超过10,000名来自41个国家的患者提供了欧洲及其相关地区当代心衰护理的真实快照。
另一个优势是注册研究包括住院患者和门诊患者，从而可以在不同临床严重程度阶段进行比较。特定原因的结果分析也增加了超出单纯全因死亡率的有用细节。
然而，与所有注册研究一样，也存在局限性。观察数据不能证明因果关系。患者管理不是随机的，可能存在治疗强度、合并症负担和当地护理路径的差异。此外，如果某些患者未被纳入或随访不完整，注册人群仍可能与更广泛的心衰人群有所不同。
即使存在这些局限性，由于这些发现反映了实际实践中的情况而不是理想化的试验条件，因此仍具有高度的信息价值。
结论
ESC HF III 注册研究表明，心衰继续在欧洲及其相关国家造成重大负担。总体住院死亡率为5.1%，射血分数越低，死亡率越高。在1年内，无论是急性还是门诊环境中，死亡和再入院都较为常见。
因急性心衰住院的患者事件发生率特别高，与门诊患者相比，再入院风险约为两倍。尽管HFrEF的整体预后较差，但HFmrEF和HFpEF也有较高的风险，同样需要认真对待。
对于临床医生而言，信息非常明确：心衰管理不应止于出院。它需要持续的、针对表型的护理、密切监测和及时调整治疗以减少死亡、再入院和这种慢性疾病的长期负担。
