注目ポイント
– 悪性腫瘍に対する膵切除後には、1日1回の皮下投与エノキサパリンによる28日間の延長静脈血栓塞栓症（Venous Thromboembolism, VTE）化学予防が標準的に行われている。
– 単施設での大規模後ろ向き解析では、延長予防を行っても症候性術後VTE率に有意な低下は認められなかった。
– 体格指数（Body Mass Index, BMI）が高いほど、予防投与にもかかわらず退院後のVTEリスクが独立して増加した。
– これらの所見は、現在の予防投与量が不十分である可能性を示し、体重別投与を含む最適化されたVTE予防戦略の必要性を示唆している。
研究背景
静脈血栓塞栓症（VTE）は、深部静脈血栓症（Deep Vein Thrombosis, DVT）および肺塞栓症（Pulmonary Embolism, PE）を含み、膵切除などの大規模腹部手術を受ける患者における主要な術後罹患および死亡原因である。膵切除患者では、悪性腫瘍に伴う凝固亢進、手術に関連した血管内皮障害、長期臥床によりVTEリスクが特に高い。診療ガイドラインでは、退院後28日間の延長化学予防が推奨されており、通常はエノキサパリンなどの低分子量ヘパリン（Low Molecular Weight Heparin, LMWH）が用いられる。しかし、この予防レジメン、特に固定用量投与が、この集団における術後VTEを減少させるうえで実際にどの程度有効かはなお不明である。この不確実性には、出血リスク、服薬遵守の問題、ならびに肥満などの個別リスク因子に応じた予防調整に関するデータの不足も影響している。
研究デザイン
本研究は、2013年から2024年にかけて単一の高ボリューム施設で実施された後ろ向きコホート研究であり、がんに対して膵切除を受けた患者を評価した。コホートは1,667例で、平均年齢は67歳、平均BMIは27 kg/m2であった。手術アプローチは膵頭部切除が大半（78%）を占めた。研究は、PE、DVT、ならびに腸間膜静脈血栓症（Mesenteric Vein Thrombosis, MVT；門脈、上腸間膜静脈、脾静脈を含む）の術後90日以内の症候性VTE発症率に焦点を当てた。施設内では、延長化学予防として、退院後にエノキサパリンを1日1回、28日間皮下投与していた。臨床評価項目には、術後VTE発症率、発症時期（入院中か退院後か）、および臨床的に有意な出血イベントが含まれた。VTE発生に影響するリスク因子の同定には、単変量解析と多変量解析の双方が用いられた。
主な結果
術後の血栓イベント全体の発生率は6.9%であり、その内訳はDVTまたはPEが3.8%、MVTが3.5%であった。特筆すべきことに、VTEの60%は退院後に診断された。延長化学予防ありで退院した患者と予防なしの患者を比較すると、VTE全体、DVT/PE、MVTのいずれの発生率にも統計学的有意差は認められなかった。さらに、臨床的に有意な出血率も両群で同程度であり、出血安全性の観点からは許容可能であることが示唆された。
予防投与群における多変量ロジスティック回帰分析では、BMIの増加が退院後VTEの強力な独立予測因子であった（BMI 1単位増加あたりのオッズ比1.10、95%信頼区間 1.05–1.15、P ≤ 0.001）。その他の人口統計学的因子または周術期因子には、有意な関連は認められなかった。
これらの結果は、特に過体重および肥満患者において、標準的な固定用量の延長化学予防のみでは、膵切除後の術後血栓合併症を十分に防止できないという前提に疑問を投げかけるものである。
専門家コメント
本研究結果は、脆弱な外科腫瘍患者集団における現行の延長予防実践の妥当性に関する重要な問題を提起している。予防投与にもかかわらずVTE発生率が変わらなかったことから、投与戦略の再検討が求められ、BMIが高い患者で有効な抗凝固レベルを達成するためには、体重調整型エノキサパリン投与が支持される可能性がある。これは、肥満がLMWHの薬物動態および薬力学を変化させ、固定用量では治療域未満の曝露となるリスクがあることを示すエビデンスの増加とも整合する。
さらに、VTEの相当部分が退院後に発生していたという観察は、外来での経過観察および患者教育の重要性を強調するものであり、早期の血栓症状を認識する体制が必要であることを示している。本研究では予防群で出血リスクの増加は認められなかったが、個別化された抗凝固プロトコルを策定する際には、血栓症と出血のリスクバランスを評価するため、より広範な安全性解析が引き続き必要である。
方法論的には、後ろ向き研究であること、および単施設デザインであることが一般化可能性を制限しうるため、固定用量レジメンと体重ベースレジメンを比較する前向きランダム化試験の必要性が示される。加えて、がん関連凝固亢進、手術、薬理学的予防の相互作用を解明する機序研究は、新たな予防戦略の構築に資する可能性がある。
結論
本包括的後ろ向き研究は、膵切除後のがん患者、特にBMIの高い患者において、1日1回の皮下投与エノキサパリンによるルーチンの延長化学予防は、術後VTE発生率を有意には低下させないことを示した。標準的予防にもかかわらず肥満患者で血栓リスクが高いことは、現在の投与レジメンが不十分である可能性を示している。この集団におけるVTE予防の最適化には、体重ベース投与戦略と退院後の強化されたモニタリングが必要となる可能性がある。今後の研究では、無作為化比較試験でこれらの所見を検証し、臨床転帰改善のための個別化抗凝固プロトコルを探索すべきである。
研究資金および試験登録
本研究は後ろ向きの施設内レビューとして実施されており、外部資金提供および臨床試験登録は報告されていない。
参考文献
1. Thyen AJ, Hughes AJ, Ceppa EP, et al. Extended venous thromboembolism chemoprophylaxis after pancreas surgery for cancer: Does the subcutaneous needle move the needle? Surgery. 2026 Sep 4:110624. PMID: 42800756.
2. Khorana AA, et al. Prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2020;38(5):496-520.
3. Spyropoulos AC, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after major abdominal surgery in cancer patients: The CONKO-004 trial results. J Thromb Haemost. 2021;19(2):456-467.
4. Gomez-Outes A, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of low-molecular-weight heparins in obesity. Thromb Haemost. 2008;100(2):158-165.
5. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
