注目ポイント
膵癌において門脈腸間膜静脈（portomesenteric vein）の浸潤が180度以下の患者では、膵頭十二指腸切除術中の接線方向切除と区域切除で、外科的合併症および腫瘍学的転帰に同等性が示された。
術後30日以内の重篤合併症リスクは、接線方向 portomesenteric 静脈切除（PVR）と区域 PVR のいずれでも同様であった。
調整解析では、全生存期間、無再発生存期間、または局所領域再発において、両PVR法の間に有意差は認められなかった。
これらの結果は、両手技が同程度に実施可能である場合、PVR の術式選択は術者の判断に基づいてよい可能性を示唆する。
背景
膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）は依然として最も致死的な悪性腫瘍の一つであり、外科的切除のみが根治の可能性を有する。しかし、多くの腫瘍は portomesenteric 静脈（PMV）などの重要な血管構造に浸潤しており、切除を複雑にしている。膵臓が上腸間膜静脈（superior mesenteric vein, SMV）および門脈（portal vein, PV）に解剖学的に近接しているため、PMV への浸潤は高頻度に認められる。完全な腫瘍切除を達成するためには、膵頭十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy）中に portomesenteric 静脈切除（PVR）がしばしば必要となる。
PVR の外科的アプローチには、通常2つの術式変法がある。すなわち、接線方向切除（静脈壁の部分切除後に直接閉鎖またはパッチ修復を行う）と、区域切除（静脈を全周性に切除し血管再建を行う）である。既報では、これらの術式を比較した腫瘍学的・外科的転帰にはばらつきがあるが、その多くは静脈浸潤の程度が不均一であり、接線方向切除が不可能な症例も含まれていたことが制約となっていた。手術計画および転帰に関する臨床的意義は依然として不明である。
本研究は、PMV 侵襲が中等度（周囲180度以下）に限局した患者に解析を限定することで、この重要な知識ギャップに対処し、接線方向切除と区域切除のどちらを選択するかについて、臨床的に有用なエビデンスを提供するものである。
研究デザイン
本研究は、5か国にまたがる10の高症例数膵外科施設で2014年から2020年に治療された患者を対象とした、国際多施設後ろ向きコホート解析であった。組み入れ基準は、膵癌に対して PVR を伴う膵頭十二指腸切除術を受け、術前画像で PMV 侵襲が180度以下と判定された連続症例である。
患者は実施された PVR の種類により、接線方向切除群または区域切除群に層別化された。主要評価項目は全生存期間（overall survival, OS）および無再発生存期間（recurrence-free survival, RFS）であった。副次評価項目には、局所領域再発率、および入院中または術後30日以内の重篤な罹患率（Clavien-Dindo 分類III度以上の合併症と定義）が含まれた。Cox 回帰モデルおよびロジスティック回帰モデルは、年齢、腫瘍径、リンパ節転移状況、補助療法などの交絡因子を調整した。
主な結果
計357例が組み入れ基準を満たし、42％（n=150）が接線方向 PVR、58％（n=207）が区域 PVR を受けていた。
外科的転帰：
入院中または術後30日以内の重篤な罹患率は、両群とも23％であった（95％信頼区間：接線方向 17～32％、区域 17～30％、P=0.98）。これは、一般に区域 PVR でより広範な静脈再建が必要であるにもかかわらず、周術期安全性プロファイルが同等であることを示している。
腫瘍学的転帰：
調整後解析では、接線方向 PVR と区域 PVR の間に、全生存期間（ハザード比[HR] 0.94、95％信頼区間 0.69–1.30）または無再発生存期間（HR 0.94、95％信頼区間 0.69–1.28）のいずれにおいても、統計学的に有意な差は認められなかった。同様に、局所領域再発率にも有意差はなかった（オッズ比[OR] 0.76、95％信頼区間 0.40–1.46）。
これらの所見は、本患者集団において、両切除法の腫瘍学的同等性を示している。
専門家コメント
本研究は、膵外科の複雑な領域で継続して議論されてきた問題、すなわち血管浸潤が血管周囲の半周以下に限局する場合の最適な PVR 手技を厳密に明確化したものである。両手技に適応可能な患者を選択することで、区域切除のみを必要とするより進行した腫瘍浸潤による交絡を回避している。
重篤な罹患率が同等であったことは、区域切除の方が外科的リスクが高いという従来の想定に再考を迫るものである。血管再建技術の進歩と術者の熟練度が、同等の安全性に寄与している可能性が高い。
腫瘍学的観点からは、生存率や再発率に差がみられなかったことから、予後を規定する主要因は切除の種類そのものではなく、切除法にかかわらず陰性切除断端を達成し、腫瘍を完全切除することにあると考えられる。
限界としては、後ろ向き研究デザインであること、ならびに術者が画像や登録データには反映されない微妙な術中所見に基づいて PVR の術式を選択していた可能性による選択バイアスが挙げられる。前向き研究またはランダム化比較試験がより決定的なエビデンスを提供し得るが、この状況では実施が困難である。
本研究は、境界切除可能膵癌に対して解剖学的および技術的実現可能性に基づく個別化外科戦略を推奨する最近のコンセンサスガイドラインとも整合する。
結論
膵癌において portomesenteric 静脈浸潤が180度以下に限局する患者では、膵頭十二指腸切除術中の接線方向静脈切除と区域静脈切除は、同等の外科的罹患率および腫瘍学的転帰を示した。両手技が技術的に実施可能である場合、術者は患者安全性や生存に不利益を与えることなく、嗜好および術中所見に基づいて PVR の術式を選択し得ることが示唆される。
これらのエビデンスは、個々の患者の解剖学的特徴および腫瘍特性に応じて血管切除戦略を最適化することの重要性を強調し、手術計画および多職種による意思決定に資するものである。今後、前向き研究と PVR 手技に関する統一された報告基準の整備により、この複雑な患者集団に対する医療はさらに最適化されるであろう。
資金提供と登録
本研究は、局所進行膵癌に関する国際共同研究グループによって支援された。具体的な資金提供元および臨床試験登録番号は原著には記載されていなかった。
参考文献
1. Stoop TF, Molnár A, Seelen LWF, et al. Tangential Versus Segmental Portomesenteric Venous Resection During Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Cancer: An International Multicenter Cohort Study on Surgical and Oncological Outcome. Ann Surg. 2025;284(4):821-830. PMID: 39846439.
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