はじめに
虚血性脳卒中（Ischemic Stroke, IS）は、脳へ血液を供給する血管の閉塞によって生じる、世界的に主要な障害および死亡原因の一つである。その原因は多岐にわたるが、その中でも心房細動（Atrial Fibrillation, AF）—不整でしばしば頻拍を伴う心拍リズム—と糖尿病（Diabetes Mellitus）は、重要でありながら病態機序の異なる寄与因子として際立っている。AF関連虚血性脳卒中は主として不規則な心拍リズムに起因する心原性塞栓イベントによって発症するのに対し、糖尿病関連虚血性脳卒中は、複数の血管床に及ぶ慢性的な代謝異常により生じる広範な血管障害を反映していることが多く、この状態は全血管病（panvascular disease）と呼ばれる。
これら2つの要因に起因するISの世界的疾病負担の推移を理解することは、公衆衛生上の優先順位付けおよび資源配分に有用な示唆を与える。本稿では、Global Burden of Disease（GBD）2021データセットに基づき、AF関連ISと糖尿病関連ISについて、発症パターン、地域差、および将来予測を検討した解析を提示する。
方法
本解析では、population-attributable fraction（PAF；人口寄与割合）—すなわち、心房細動または糖尿病を危険因子として除去した場合に予防可能と推定される虚血性脳卒中症例の割合—を測定することで疾病負担を定量化した。この手法により、時間経過に伴う危険因子の影響をより明確に把握できる。
データは、年次、地理的地域、年齢群で層別化した。統計学的手法として、傾向の変化点を同定するための joinpoint 回帰、2050年まで延長した時系列予測モデリング、ならびに集団サブグループの特徴を把握するための年齢別・性別詳細解析を用いた。また、本研究では、これらの脳卒中亜型に寄与する共通および固有の危険因子を同定した。
結果
世界全体では、1990年時点におけるAF関連虚血性脳卒中の年齢標準化発症率は、糖尿病関連ISより高かった。しかし、AF関連ISの発症率はその後数十年にわたり緩徐ながら有意に低下し、平均年変化率は -0.81％（95％CI -0.92～-0.69）であった。この低下は、AFの診断・管理の改善、すなわち抗凝固療法の広範な導入および心血管ケアの向上を反映している。
これに対し、糖尿病関連ISは1990年時点ではより低い発症率から始まったが、その後持続的かつ顕著な増加を示し、平均年変化率は +1.10％（95％CI 1.02～1.18）であった。この上昇は、高齢化、肥満、座位中心の生活習慣、都市化により推進される世界的な糖尿病有病率の上昇と一致している。
地域別には、中～高社会人口統計学的指数（Socio-Demographic Index, SDI）国が、AF関連および糖尿病関連虚血性脳卒中の合算負担を最も大きく担っていた。特に、北米および東欧では、AF関連ISの発症率は安定化するか、あるいは低下を継続していた（年変化率はそれぞれ -1.45％、-0.95％）。しかし、これらの地域における糖尿病関連ISの発症率は引き続き着実に上昇しており（それぞれ +1.18％、+0.72％）、持続する課題を示していた。
高いbody mass index（BMI；体格指数）で測定される肥満は、AF、糖尿病、虚血性脳卒中に共通する重要な修正可能危険因子として浮上した。その有病は糖尿病流行を助長するだけでなく、AFリスク上昇とも関連し、結果として脳卒中リスクを増幅させる。
予測では、今後30年間に糖尿病関連虚血性脳卒中の発症率は世界的に著明に増加する一方、AF関連脳卒中の発症率はわずかな増加にとどまるか、あるいは安定化すると見込まれる。この予測は、脳卒中の負担が代謝性要因へと移行していることを強調している。
考察
AFおよび糖尿病に起因する虚血性脳卒中の相反する傾向は、公衆衛生および臨床上の重要な含意を示している。AF関連脳卒中発症率の世界的低下は、AFの同定、抗凝固療法による脳卒中予防、ならびに併存する心血管危険因子の管理における進歩を反映している可能性が高い。
一方で、糖尿病関連IS負担の増加は、糖尿病予防、早期診断、包括的な血管危険因子管理に焦点を当てた取り組みを強化する必要性を示している。糖尿病による脳卒中は全身性血管障害を反映するため、高血糖の制御に加え、高血圧症や脂質異常症などの関連危険因子の管理が極めて重要である。
さらに、高BMIがAFおよび糖尿病の双方のリスクを高めることは、生活習慣の修正および政策的介入を通じて肥満に対処する集団レベルの取り組みの重要性を裏付けている。
臨床および政策への示唆
この相反する傾向に対処するためには、対象を絞った戦略が必要である。
1. AF関連脳卒中については、リスクのある集団に対する心房細動スクリーニング、抗凝固薬の広範な使用、ならびに心疾患併存症の管理を継続して重視することが不可欠である。
2. 糖尿病関連脳卒中については、肥満対策を含む予防プログラムの拡充、身体活動の促進、健康的な食事、ならびに血糖異常の早期発見が重要である。加えて、糖尿病患者における多疾患併存を管理する統合的ケア経路は、血管合併症の軽減に寄与しうる。
3. 特に中～高SDI国の医療システムは、AFと増加する糖尿病関連脳卒中という二重の課題に対応するため、資源配分を優先すべきである。
結論
虚血性脳卒中は、依然として高い罹患率と死亡率を伴う世界的な健康課題である。本包括的解析は、AF関連脳卒中の減少傾向とは対照的に、世界的に糖尿病が虚血性脳卒中の主要な駆動因子として影響を強めていることを明らかにした。この変化する疾病負担に対処するには、一次予防、危険因子制御、最適化された臨床管理を統合した、年齢別・国別の介入が必要であり、とりわけ肥満と糖尿病への対策が重要である。
今後の研究
更新された世界的データセットを用いた継続的なサーベイランスは、これらの傾向を監視し、介入の有効性を評価するうえで不可欠である。糖尿病誘発性血管障害を標的とする新規治療法や、脳卒中予防における個別化アプローチに関する研究は、さらに予後改善に寄与する可能性がある。AF、糖尿病、その他の心血管リスク因子の相互作用を機序レベルで理解することにより、新たな予防戦略または治療戦略が開拓される可能性がある。
参考文献
Wang L, Lin F, Chen Y, et al. Global Trends in the Burden of Ischemic Stroke Attributable to Diabetes Versus Atrial Fibrillation. Stroke. 2026;57(9):2754-2767. doi:10.1161/STROKEAHA.126.42464804
