注目ポイント
– 骨成熟まで2年以内に施行された経骨端線（transphyseal）ACL再建術は、大多数の患者において冠状面および矢状面のアライメントを概ね保った。
– しかし、16%～28%の患者では臨床的に有意な変化がみられ、その主な内容は外反変形および脛骨後傾角（posterior tibial slope, PTS）の低下であった。
– 成長関連のアライメント異常を早期に検出し対応するためには、術前・術後の定期的なX線評価が重要である。
– 進行性変形の素因を有する患者に対しては、guided growthの介入閾値を確立する必要がある。
研究背景
骨格未成熟患者に対する前十字靱帯再建術（anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR）は、開存した骨端線（physis）と継続する成長の存在により、特有の課題を伴う。経骨端線ACL再建術は、軟部組織移植片を用いて骨端線を越え、骨幹端部で固定を行う方法であり、骨成熟に近い患者で選択されやすい。この手術手技は、下肢長差（limb length discrepancy, LLD）や角度変形などの医原性成長障害のリスクを最小限に抑えつつ、膝の安定性を回復することを目的とする。
骨端線への医原性損傷はまれであるものの、術後に成長異常が報告されており、術後に生じ得るアライメント変化を理解する重要性が示されている。成長障害は、特に冠状面での外反・内反アライメント異常や、脛骨後傾角（posterior tibial slope, PTS）のような矢状面パラメータの変化を伴う場合、関節の生体力学および患者機能に長期的な影響を及ぼし得る。
研究デザイン
PLUTO（Pediatric Lower-limb Outcomes）Study Groupは、骨成熟まで2年以内の患者における経骨端線ACL再建術後の下肢アライメント変化を検討するため、前向き多施設コホート研究を実施した。組み入れ基準は、残存成長が2年以内の骨格未成熟患者で、骨幹端部固定を伴う軟部組織自家移植片による一次ACL再建術を受けた症例であった。
アライメント指標は、術前および術後1年時に測定され、mechanical axis deviation（MAD）、anatomic lateral distal femoral angle（aLDFA）、mechanical medial proximal tibial angle（mMPTA）、posterior tibial slope（PTS）、および下肢長差（LLD）を含んだ。評価指標としては、生理的成長変化を考慮したうえで、罹患側と非罹患側のアライメント差の経時変化（difference of differences = Δ2）が用いられた。
主な結果
対象91例（骨年齢中央値14.0歳、男性48例）において、コホート全体のΔ2中央値は全般に小さく、MADは中央値2.9 mm、aLDFAは-1°、mMPTAは0°、LLDは0.1 cmの変化であった。これらの中央値は、術後1年時点で大多数の患者においてアライメントが安定していたことを示す。
一方、サブグループ解析では、28%の患者でMADが10 mm以上変化しており、その73%は外反方向への変化であった。同様に、17%でaLDFAが5°以上変化し、主として外反方向への移行がみられた。さらに、16%でmMPTAに有意な変化が認められたが、この群では内反アライメントが優勢であった。脛骨後傾角の変化は相対的に強調されなかったものの、影響を受けた患者では術後に低下した可能性が示唆された。
成長障害に対して最終追跡時点で臨床的介入を要した患者は1例のみ（約1%）であり、重度変形のリスクは低いものの臨床的には重要であることが示された。移植片の種類（ハムストリングス vs. 大腿四頭筋）は、アライメント転帰に影響する主要因としては目立たなかった。
専門家コメント
これらの結果は、骨成熟に近い思春期患者における軟部組織自家移植片を用いた経骨端線ACL再建術の相対的安全性を示しており、広く用いられていることを支持する。しかし、最大4分の1の患者で臨床的に意味のある冠状面アライメント不良、特に外反方向への偏位が生じ得るという所見は、十分な注意を要する。
外反変形は、関節の早期変性や不安定性を助長し、長期成績に悪影響を及ぼす可能性がある。脛骨傾斜角の変化のばらつきは、生体力学的影響をさらに複雑にし、ACL再建後の膝運動学にも影響し得る。
考えられる機序としては、微細な骨端線損傷、あるいは固定器具による非対称な成長調節が挙げられる。本研究は、ベースラインでのアライメント評価を含む個別化された術前リスク層別化の必要性を強調している。これにより、進行性変形のリスクが高い患者を特定し、より厳密な経過観察や早期のguided growth介入の対象とすることが可能となる。
1年を超える長期追跡および多施設データの集積により、成長関連変化の理解が深まり、手術手技と術後管理の最適化が進むと考えられる。
結論
骨成熟まで2年以内に行われた経骨端線ACL再建術は、コホート全体として冠状面および矢状面アライメントの変化が限定的であり、この集団における安全性が確認された。一方で、臨床的に重要な外反変形およびアライメント偏位を示す患者が相当数存在し、骨成熟に達するまで厳密なX線学的モニタリングが必要である。
臨床医は、術前の定期評価を組み込み、標準化された術後サーベイランス・プロトコルを策定すべきである。さらに、implant-mediated guided growthの正確な適応基準を明確化し、適応不良なアライメント変化を来しやすい因子を解明するための追加研究が求められる。最終的には、成長期患者の機能予後を改善し、膝の健康を維持することにつながる。
資金提供と臨床試験
本研究はPLUTO Study Groupにより実施され、追加の資金提供開示は報告されていない。臨床試験登録情報は抄録には記載されていない。
