注目ポイント
本多施設前向き研究では、複雑な下部尿路再建術を受ける小児患者において、Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）プロトコールを導入することで、周術期ケアの標準への遵守率が大幅に向上し、入院期間が短縮し、オピオイド使用量が減少し、再入院率や疼痛スコアを増加させることなく合併症発生率が低下することが示された。
研究背景
小児患者における複雑な下部尿路再建術は、しばしばカテーテライズ可能な導管作成、膀胱拡大術、膀胱頸部手術を伴い、長期入院、強い術後疼痛、高い合併症発生率に関連する大規模手術である。従来、こうした小児では、オピオイド曝露、長期入院、周術期ケアのばらつきなど、回復過程に関する課題があった。Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）は、周術期管理の標準化を目的とした多職種連携・エビデンスに基づくアプローチであり、手術侵襲を最小化し回復を促進する。成人外科領域ではERASプログラムにより転帰改善が示されている一方、小児泌尿器科での導入は限定的であり、有効性と安全性に関するデータは乏しい。
研究デザイン
Pediatric Urology Recovery After Surgery Endeavor（PURSUE）研究は、2017年から2022年にかけて米国の小児病院8施設で実施された、多施設前向きコホート研究である。対象は4～24歳で、カテーテライズ可能な導管作成、膀胱拡大術、膀胱頸部手術を含む複雑な下部尿路再建術を受ける患者であった。交絡を最小化するため、コントロール不良の神経因性腸管機能障害を有する患者は除外された。
介入は、術前、術中、術後の各段階にわたる20項目のERASプロトコールの実装から構成された。具体的には、多角的なオピオイド節減レジメンによる標準化鎮痛、最適化された輸液管理、早期離床、栄養サポート、患者・家族教育が含まれた。ERAS遵守率が追跡され、目標遵守率は70％以上と設定された。前向きに登録された患者は、各施設でERASプロトコール導入前5年間に同様の手術を受けた歴史的対照と傾向スコアマッチングされた。患者は術後少なくとも1年間追跡された。
主要評価項目はERASプロトコール遵守率であった。副次的な臨床アウトカムには、入院期間、術後オピオイド使用量、疼痛スコア、90日以内の合併症発生率、ならびに救急外来受診、再入院、再手術といったバランス指標が含まれた。
主要結果
本研究では、ERAS導入患者153例を、歴史的対照153例と1対1でマッチさせて解析した。年齢中央値は両群で同等であった（10.2歳 vs 10.4歳；P=0.47）ため、背景因子の均衡が保たれていた。
プロトコール遵守率： ERAS項目に対する中央値の遵守数は、20項目中、対照群の8からERAS群の16へと2倍に増加し（P<.001）、プロトコールの実装と臨床統合が良好であったことを示した。
入院期間（LOS）： 術後LOSの中央値は、対照群の8.0日からERAS群の5.3日へと有意に短縮し（P<.001）、安全性を損なうことなく回復と退院準備が早まったことを示した。
オピオイド使用量と疼痛管理： ERAS導入後、術後オピオイド使用量は74％減少した。重要なことに、この大幅なオピオイド投与量の減少は、記録された最大疼痛スコアの上昇を伴わず、オピオイド節減戦略による有効な鎮痛が示された。
合併症と安全性指標： 全体の合併症発生率は、対照群の72.5％からERAS群の60.1％へと低下した（P=0.01）。加えて、90日以内の救急外来受診、再入院、再手術について統計学的に有意な差は認められず、ERASアプローチの安全性とバランスが支持された。
専門家の見解
PURSUE研究は、これまで周術期管理が施設間で不均一であった複雑な小児泌尿器科手術にERAS原則を適用した画期的な試みである。高い遵守率は、複数施設にまたがる状況でも施設レベルの強いコミットメントと実施可能性を示している。LOS短縮とオピオイド使用量の減少は成人ERAS文献と整合し、小児への適用可能性を裏付ける。合併症の減少は、標準化されたケアパスによりばらつきが抑えられたことと関連する可能性がある。
一方で、いくつかの限界も考慮する必要がある。歴史的対照との傾向スコアマッチングは実践的ではあるが、時間経過に伴う手術手技や施設運営の変化を完全には反映できない可能性がある。コントロール不良の神経因性腸管機能障害を有する患者の除外は均質性を高める一方で、これらの再建術を受ける全児への一般化可能性を制限する。1年を超える長期機能転帰は報告されていない。
小児泌尿器科学会の現行ガイドラインでは、多角的鎮痛と標準化プロトコールの導入が徐々に推奨されつつある。PURSUEは、そのような推奨を支持する重要な前向きデータを提供する。今後は、転帰改善の機序、患者報告アウトカムとしてのQOL指標、ならびに費用対効果解析を検討し、より広範な実装につなげる必要がある。
結論
PURSUE多施設研究は、複雑な下部尿路再建術を受ける小児泌尿器科患者に対して、Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）プロトコールが実際に導入可能であることを明確に示した。ERASアプローチにより、周術期ベストプラクティスへの遵守が著明に改善し、入院期間が有意に短縮し、オピオイド曝露が安全に減少し、術後合併症も減少した一方で、有害事象の増加は認められなかった。これらの結果は、小児泌尿器科における手術回復と患者転帰を改善するうえで、ERASプロトコールが大きな変革をもたらす可能性を示している。
本研究は、今後の研究およびガイドライン策定の先例となるものであり、小児手術集団に適した、エビデンスに基づく多職種連携周術期ケアの重要性を強調している。
資金提供と登録
PURSUE研究は、小児泌尿器科の共同研究ネットワークにより支援された。詳細な資金源は原著では明記されていない。臨床試験は前向きに登録されており、2022年7月から2025年4月までの解析結果が報告された。
参考文献
1. Rove KO, Strine AC, Chu DI, et al. Enhanced Recovery After Surgery in Pediatric Urology Patients Undergoing Complex Lower Urinary Tract Reconstruction. JAMA Surgery. 2026 Aug 26. PMID: 42647038.
2. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298.
3. McCormick F, Eskicioglu C, Brudvik KW, et al. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Pediatric Surgery: A Report from the Pediatric ERAS Society. World J Surg. 2020;44(3):918-932.
4. Welch M, Vogt KN, Wexner SD. Multimodal analgesia in pediatric surgery: Current strategies and future directions. Paediatr Anaesth. 2019;29(6):527-536.
