背景
救急外来でのトリアージは、緊急対応が必要な患者と、ある程度待機しても安全な患者を迅速に識別するために設計されている。しかし、混雑した救急外来では、トリアージが常に完全に正確とは限らない。実際には重症であるにもかかわらず優先度を低く判定される患者がおり、これは過小トリアージ（undertriage）と呼ばれる。一方で、比較的緊急性が低い患者が必要以上に高い優先度に割り当てられることがあり、これは過大トリアージ（overtriage）と呼ばれる。いずれも、患者が治療を受けるまでの速さや、ひいては転帰に影響し得る。
本研究では、救急外来におけるトリアージ不一致が、診療の遅延、救急外来滞在時間の延長、集中治療室（Intensive Care Unit, ICU）入室、および短期死亡と関連するかどうかを検討した。さらに、トリアージの状態が実際の医療ニーズとより一致していた患者と比べて、過小トリアージ患者および過大トリアージ患者で、患者背景や最近の医療利用に違いがあるかどうかも探索した。
トリアージの正確性が重要な理由
救急外来のトリアージでは、多くの病院で用いられている5段階評価である Emergency Severity Index（ESI）がしばしば基準となる。ESI は、患者がどの程度緊急に診療を必要とするか、またどの程度の医療資源を要するかをスタッフが見積もるのに役立つ。理想的には、患者に割り当てられたESIレベルは、最終的に必要となる評価・治療の強度と一致しているべきである。
割り当てが低すぎれば、重症患者の待ち時間が不必要に延びる可能性がある。逆に高すぎれば、より緊急性の低い患者が必要以上に早く対応され、システムが逼迫して他の患者の診療が遅れるおそれがある。救急外来は常に多い患者数と限られた人員にさらされているため、わずかなトリアージ誤差でもシステム全体に影響を及ぼし得る。
研究デザイン
本研究は、2016年から2020年にかけて21の救急外来で行われた救急外来受診を対象とする後ろ向きコホート研究である。成人受診は531万5081件以上にのぼり、トリアージの正確性とその後の転帰を評価した実臨床研究としては大規模な部類に入る。
研究者らは、割り当てられたESIレベルと、その後の医療介入の強度および資源使用を比較することで、トリアージ正確性の運用指標を用いた。後の診療ニーズとトリアージレベルが一致しなかった患者は、過小トリアージ高重症度（undertriaged high-acuity）または過大トリアージ低重症度（overtriaged low-acuity）に分類された。トリアージレベルがその後の資源使用と一致していた患者は、真の低重症度・中等度重症度・高重症度として分類された。
主要評価項目は診療遅延であった。副次評価項目には、救急外来滞在時間、集中治療室入室、および短期死亡が含まれた。
対象患者
531万5081件の成人救急外来受診の平均年齢は51.7歳であった。女性は296万2827件で、コホートの56%を占めた。人種・民族の内訳は、アジア人59万0566件（11.1%）、黒人80万0966件（15.1%）、非ヒスパニック系白人233万6012件（44.0%）、ヒスパニック系113万7444件（21.4%）、その他・不明・複数人種45万0093件（8.5%）であった。
また、本研究では、後に高重症度であることが判明した過小トリアージ患者は、真の中等度重症度または高重症度に分類された患者と比べて、慢性疾患負荷が高く、ハイリスク薬の使用が多く、最近の医療受診歴も多い傾向が認められた。これは、トリアージ時点で利用可能であれば、最近の診療歴の要素がトリアージ看護師や臨床医に有用な手がかりを与える可能性を示唆している。
主な結果
調整解析では、過小トリアージと過大トリアージのいずれも、わずかな診療遅延と関連していた。効果量は小さいものの、一貫していた。
過小トリアージの高重症度患者は、真の高重症度患者と比較して、診療までの平均遅延が8分であった。過大トリアージの低重症度患者では、診療までの平均遅延は3分で、救急外来の総滞在時間は真の低重症度患者より42分長かった。
これらの結果は、トリアージ不一致の影響が誤分類された患者本人にとどまらず、救急外来全体の診療の流れにも及び得ることを示している。過大トリアージは混雑と非効率を助長し、過小トリアージは重症患者が迅速な評価と治療を受けられない場合に患者安全を脅かす可能性がある。
本研究は測定された遅延と退院先・入院先の転帰に焦点を当てており、トリアージ不一致のみに起因する短期死亡の大きな差は示さなかった。とはいえ、敗血症、卒中、重篤な外傷、重度呼吸窮迫のような時間依存性の高い病態では、わずかな遅れでも重要になり得る。迅速な認識と介入が極めて重要であるためである。
結果の解釈
本研究の全体的なメッセージは、トリアージは概して有効だが、完全ではないという点である。不一致が生じた場合、救急診療における測定可能な遅延と関連していた。直接の診療開始時刻に対する短時間の遅れだけを見るよりも、救急外来の処理能力に対する過大トリアージの影響の方が大きく、総滞在時間の有意な延長として現れていた。
過小トリアージの高重症度患者で、併存疾患が多く、ハイリスク薬曝露が多く、最近の医療利用も多かったという所見は、実践的な改善機会を示している。最近の入院歴、慢性疾患負荷、薬剤一覧、最近の救急受診歴といった患者背景情報を組み込むことで、トリアージシステムは改善し得る。これらの情報は、初期評価では安定して見えても、悪化リスクが高い患者の識別に役立つ可能性がある。
同時に、トリアージシステムは感度と特異度の均衡を保たなければならない。エスカレーション対象が多すぎれば、過大トリアージにより混雑が悪化し、全体の診療が遅れる。逆に、トリアージ閾値が厳しすぎれば、緊急治療を要する患者を見逃す過小トリアージが増える。
臨床的・運用上の意義
救急医療従事者および病院管理者にとって、本研究は以下の実践的ポイントを再確認させる。
第一に、トリアージは救急外来運営において引き続き最優先事項であるべきである。受診直後の数分が、患者を適切な診療経路にどれだけ速く乗せられるかを左右することが多い。
第二に、既存の臨床データをより有効に活用することで、トリアージの正確性は改善し得る。多くの医療システムでは、電子カルテ（electronic health records）に、既往診断、薬剤、最近の受診歴、過去の入院歴に関する有用な情報が含まれている。これらをトリアージのワークフローに統合することで、過小トリアージリスクのある患者を特定しやすくなる可能性がある。
第三に、病院は過小トリアージと過大トリアージの両方を監視すべきである。質改善の取り組みは見逃された高重症度患者に焦点を当てがちだが、過大トリアージが過剰であっても、混雑の増加と全体的効率の低下により有害となり得る。
最後に、本結果は、特に患者数が多い施設や症例の複雑性が高い施設における継続的なトリアージ教育の価値を支持している。看護師教育、意思決定支援ツール、標準化された再評価プロトコルは、不一致の減少に役立つ可能性がある。
患者が知っておくべきこと
患者や家族にとって、トリアージは迅速で事務的に感じられるかもしれないが、最も重症の人が先に診療されるようにすることを目的としている。待機中に症状が悪化した場合は、直ちにスタッフへ伝えることが重要である。胸痛、呼吸困難、混乱、突然の脱力、強い疼痛、失神などの症状は決して軽視してはならない。
慢性疾患がある患者、複数の薬剤を使用している患者、最近入院した患者は、トリアージ時にこれらの情報を明確に共有することで、臨床医がリスクをより正確に把握する助けとなる可能性がある。
研究の限界
すべての後ろ向き研究と同様に、本研究にも限界がある。観察データを用いているため、トリアージ不一致が観察された遅延や転帰を直接引き起こしたことを証明することはできず、関連を示すにとどまる。人員配置、混雑、病院間の差異など、他の要因も診療タイミングに影響した可能性がある。
過小トリアージと過大トリアージの分類は、その後の資源使用と診療強度に基づいており、研究上は実用的であるが、ベッドサイドで行われる個々の臨床判断と完全に同一ではない。また、本研究は成人の救急外来受診のみを対象としているため、結果が小児や特殊な救急環境にそのまま当てはまるとは限らない。
それでもなお、巨大なサンプルサイズと複数の救急外来の包含により、本研究結果の信頼性と実臨床への妥当性は高まっている。
結論
本大規模多施設研究は、救急外来におけるトリアージ不一致が、軽度ではあるが測定可能な診療遅延と関連することを示した。過小トリアージの高重症度患者は適切にトリアージされた高重症度患者より待ち時間が長く、過大トリアージの低重症度患者は救急外来滞在時間が長かった。
これらの結果は、トリアージ精度の向上が依然として救急医学の重要な目標であることを示している。患者背景データ、最近の医療利用、リスク因子をより効果的に活用することで、高リスク患者の早期識別が可能となり、過小トリアージと過大トリアージの双方を減らせる可能性がある。混雑した救急外来では、わずかなトリアージ改善であっても、全員に対するより安全で効率的な診療に寄与し得る。
