背景
植込み型除細動器を併用した心臓再同期療法（Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator, CRT-D）は、心不全の選択された患者において、心臓のポンプ機能の協調を改善し、危険な不整脈のリスクを低減する目的で用いられている。標準的なシステムでは通常、3本のリードが植え込まれる。すなわち、右心房、右心室、そして左心室を刺激するために心臓左側の静脈内に1本である。右心房リードは、デバイスが心房活動を感知し、必要時には心房ペーシングを行って適切な心拍数を維持し、房室時間を保つのに役立つ。
しかし、洞結節機能障害を有しない患者、すなわち自己の自然なペースメーカー機能がなお十分に働いている患者では、心房ペーシング補助の有益性は明らかではない。このような患者では、心房リードは臨床転帰を明確に改善しないまま複雑性を増す可能性がある。また、時間の経過とともに、リード不全、逸脱、感知不良などの追加的なリード関連合併症を生じることもある。本試験は、右室リード上のfloating dipoleを介して心房活動を感知できる一方、心房ペーシングは行えない2リード式CRT-Dシステムが、従来の3リード式システムに対して非劣性であるかを検証する目的で実施された。
研究デザイン
本研究は、イタリア国内23施設で実施されたランダム化並行群非劣性試験である。2018年10月17日から2024年3月5日までに、CRT-Dの標準的適応があり、薬物治療が最適化されており、安静時洞調律が毎分45拍以上の636例が登録された。平均年齢は68歳で、女性は28.6％であった。患者は1対1に無作為割り付けされ、心房感知は行うが心房ペーシングは行わない2リード式のCRT-DX、または標準的な心房リードを備えた従来型CRT-Dのいずれかを受けた。
本試験では、施設を層別因子とした中央集中的なブロックランダム化が用いられた。患者と主要評価項目を判定した研究者の双方は、治療割り付けを盲検化されていた。CRT-DX群では、デバイスは心房ペーシングを行わずに心房活動を追跡するよう設定され、下限ペーシングレートは毎分35拍であった。従来型CRT-D群では、心房トラッキングと心房ペーシングが有効化され、下限ペーシングレートは毎分50拍であった。
主要評価項目は、1年時点の複合エンドポイントであり、全死亡、心血管入院、ならびにデバイス再プログラミングでは是正不能なリード関連合併症を含んだ。副次評価項目には、主要評価項目の各構成要素を個別に評価したもの、心エコーによる逆リモデリング、ならびに12か月時点の6分間歩行距離が含まれた。
主要結果
主要複合エンドポイントは、CRT-DX群では41例（13.1％）、従来型CRT-D群では47例（15.6％）に発生した。これに対応するハザード比は0.82、95％信頼区間は0.54～1.25であった。これらの結果は、事前に規定された非劣性基準を満たし、相対マージンは1.20に設定されていた。これは、per-protocol解析およびintention-to-treat解析の双方で確認された。
実臨床的には、2リード式システムは主要複合転帰において標準的な3リード式システムと少なくとも同等に機能し、事前に定めた許容範囲内で劣ることを示す証拠は認められなかったことを意味する。
主要評価項目の各構成要素を個別に検討すると、右心房機能に特異的なリード合併症を除いて、2群間に大きな差は認められなかった。これらの合併症はCRT-DX群で少なく、CRT-DX群では4例（1.3％）、従来型CRT-D群では13例（4.2％）であった。この差は統計学的有意差に達した。
リモデリングと機能的能力
CRTの主要な目的の1つは逆リモデリングであり、治療後に心臓の大きさや形態が改善し、機械的効率も向上することを意味する。心エコー追跡を受けた患者のうち、逆リモデリング反応例はCRT-DX群で262例中203例（77.5％）、従来型CRT-D群で249例中190例（76.3％）であった。この差は有意ではなく、専用の心房ペーシングリードがなくても構造的改善の可能性は低下しないことが示された。
身体機能的な運動耐容能も同様であった。12か月時点の6分間歩行距離は、CRT-DX群で404m、従来型CRT-D群で398mであり、有意差は認められなかった。これは、日常生活における身体パフォーマンスや症状に関連した活動性が、2つの戦略間で概ね同等であったことを示唆する。
長期追跡
追跡期間の中央値は2.4年であった。この期間中、CRT-DX群で標準的な心房リードの植込みを要した患者は1例のみであった。これは、洞結節機能障害のない患者の大多数では、より長期の追跡においても心房ペーシング補助は不要であることを示唆する重要な実臨床上の知見である。
臨床的解釈
本結果は、適切に選択された患者において、より単純なデバイス戦略を支持するものである。心不全を有し標準的なCRT-D適応を満たす患者で、洞結節機能が保たれており、安静時洞調律が十分に安定している場合、2リード式CRT-DXシステムは、余分な心房リードの負担を減らしつつ、期待される再同期効果を提供し得る。
これは複数の点で臨床的に意義がある。第一に、植込みリード数が少ないほど手技の複雑性が低下し得る。第二に、心房リード不全や機能不全のリスクが低下し、再手術、デバイス再プログラミング、追加費用につながる事象を減らせる可能性がある。第三に、不要なハードウェアを避けることで、長期的なデバイス信頼性の向上が期待される。
ただし、本研究は心房ペーシングが決して有用でないことを示すものではない。洞結節機能障害、間欠性徐脈、変時性不全、その他の心房リズム異常を有する患者では、従来型の心房リードがなお有益である可能性がある。本結果は、本研究で対象となった集団、すなわちベースラインで心房ペーシングを明確に必要としないCRT-D患者に限定して適用される。
本研究の意義
心不全診療では、デバイス選択において有益性、安全性、単純性のバランスを取る必要がある。CRTは、左室機能低下と電気的非同期を有する選択された患者の症状および転帰を改善する強固なエビデンスを有する。しかし、リードが追加されるたびに、長期的なリード関連問題の可能性は増大する。本試験は、心房ペーシングが不要であれば、心房リードを省略することが合理的かつエビデンスに基づく選択肢となり得ることを示している。
臨床医にとっては、より個別化されたデバイス計画を支持する可能性がある。患者にとっては、症状改善や心機能回復を損なうことなく、リード関連合併症を減らせる可能性がある。症例数の多い植込み施設では、2リード式システムにより手技およびフォローアップの効率化も期待できる。
限界
他の試験と同様に、考慮すべき限界がある。本研究はイタリアで実施されたため、結果は他の医療制度や患者集団での確認が必要となる可能性がある。主要評価項目の追跡期間は1年であったが、一部の転帰についてはそれを超える長期追跡が行われた。また、本試験は安静時洞調律が毎分45拍以上の選択された集団を対象としており、より高度の徐脈や既知の洞結節機能障害を有する患者へ一般化すべきではない。
さらに、主要評価項目は死亡、入院、リード合併症を統合した複合エンドポイントであった。複合エンドポイントは全体的な臨床的影響を捉えるうえで有用である一方、個々の構成要素は患者にとっての重要性が異なる場合がある。本研究では、CRT-DX群で心房リード関連合併症が少なかったことが全体結果を支持した一方、他の転帰は同程度であった。
結論
本無作為化非劣性試験では、洞結節機能障害を有しない患者において、心房ペーシングを伴わない2リード式CRT-DXシステムは、従来の3リード式CRT-Dに対して非劣性であった。生存率、心血管入院、逆リモデリング、機能改善は同程度であり、心房リード関連合併症は減少した。
適切に選択された患者では、より単純なCRT-Dアプローチは、標準的な心房リード植込みの安全かつ有効な代替となり得る。
