注目ポイント
– イタリアでは、伝統的に20分間の「ノータッチ」期間を設けているにもかかわらず、管理下・非管理下の循環死後臓器提供（Donation after Circulatory Death, DCD）プログラムが成熟しており、必須のin situ normothermic regional perfusion（nRP）と、しばしばex situ machine perfusionを併用している。
– 2017年から2021年までの全国レジストリ解析では、cDCDドナー由来の腎移植および肝移植の1年グラフト生着率はそれぞれ約93％、約92％と良好であり、同程度の温阻血時間を伴う脳死後臓器提供（Donation after Brain Death, DBD）と比較して遜色なかった。
– 管理下DCDにおける機能的温阻血時間（Functional Warm Ischemic Time, FWIT）は従来の閾値をしばしば上回り、平均約46分、60分超は12.6％であったが、グラフト生着に悪影響は認められなかった。
– 60歳超の高齢、肥満、既往の体外式膜型人工肺（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）使用、温阻血時間45分超などのドナー因子は、臓器廃棄リスクを独立して増加させた。これは、阻血時間のみではなく統合的評価が必要であることを示唆する。
– 本経験は、固定的な温阻血時間のカットオフを廃し、in situおよびex situの灌流技術を組み合わせて可能となる迅速な臓器蘇生と機能評価を重視することで、ドナープールを安全に拡大できることを支持している。
背景
臓器移植は、ドナー不足と臓器品質の制約を依然として受けている。循環死後臓器提供（Donation after Circulatory Determination of Death, DCD）は、脳死後臓器提供（Donation after Brain Death, DBD）に加えて臓器供給を増やす重要な戦略として注目されてきた。しかし、循環停止から臓器保存開始までの温阻血時間（Warm Ischemic Time, WIT）は、グラフト生存性を規定する主要因子である。とくにイタリアでは、臓器採取前に循環停止後およそ20分待機する「ノータッチ」期間が、虚血障害への懸念を高め、DCD臓器の受容を制限してきた。その結果、特に生命維持治療の中止が予測可能な管理下DCD（controlled DCD, cDCD）ドナーにおいて、長時間のWITに曝露された臓器の安全性と転帰に対する疑念が生じ、DCDドナーの活用不足につながっていた。
近年、normothermic regional perfusion（nRP）やex situ machine perfusionなどの新規技術が導入され、臓器灌流を回復させるとともに、移植前の生存性評価を可能にして、虚血障害の軽減が図られている。それにもかかわらず、特定の時間制限を絶対的な安全閾値とみなす従来の教条的考え方のため、長時間WITのドナー臓器を受け入れることへの躊躇は続いていた。
研究デザイン
本前向き観察研究は、2017年から2021年にかけてのイタリア全国の死亡ドナーおよび移植レジストリから抽出したデータを用いた。比較のため、管理下DCD（cDCD）および非管理下DCD（uncontrolled DCD, uDCD）の候補ドナーに加え、従来型のDBDドナーも対象に含めた。主要な定義として、循環停止から臓器灌流開始までの虚血を測定する平均機能的温阻血時間（FWIT）を用いた。
主要評価項目は、移植後1～3年のグラフト生着率、およびcDCDドナーにおける腎臓・肝臓の廃棄率であった。副次解析では、多変量ロジスティック回帰を用いて臓器廃棄に関連する臨床因子を検討した。生存解析にはKaplan-Meier推定を用いた。本研究の特徴は、イタリア特有の長い「ノータッチ」期間（約20分）にあり、温阻血時間が国際的なDCDの標準を大きく超えて延長されていた点である。
主な結果
本研究には、DBD 12,663例、cDCD 262例、uDCD 220例の潜在的ドナー（potential donors, PODs）が含まれた。このうち、DBDの73.4％、cDCDの82.1％、uDCDの40.3％が臓器利用に至り、長いノータッチ期間にもかかわらず、イタリアにおけるDCDプログラムが成功していることが示された。
cDCDドナーの平均FWITは46±15分であり、12.6％は60分を超えていた。この時間は、通常温阻血時間が30分を超えない世界各国のDCDプロトコルにおける一般的な上限よりも大幅に長い。DCDドナー由来の臓器592個が移植され、その内訳は腎臓および肝臓であった。
cDCDドナー由来の腎移植の1年グラフト生着率は93.1％、肝移植は91.9％であり、DBD移植と同等であった。さらに、生着したグラフトと不成功に終わったグラフトの間で、ドナーの平均機能的温阻血時間は同一であり（いずれも約44～45分）、この所見は、厳格な温阻血時間のカットオフが予測因子または除外基準として機能するという概念に直接疑問を投げかけるものであった。
多変量解析では、60歳超のドナー年齢、肥満、死亡前の体外式膜型人工肺（ECMO）使用、および機能的温阻血時間45分超が、腎臓および肝臓の臓器廃棄の可能性を独立して増加させた。これらの因子は、虚血時間のみに依存せず、多因子によるドナー評価が必要であることを裏付けている。
とりわけ、in situ normothermic regional perfusionとex situ machine perfusionを日常的に導入したことが、許容可能な温阻血期間を実際上延長しつつ、臓器生存性と移植成績を維持するうえで重要であった。これらの技術により臓器の蘇生が可能となり、リアルタイムの機能評価も行えるため、虚血時間への懸念による不適切な廃棄が減少した。
専門家コメント
イタリアの全国的経験は、DCDドナーにおける温阻血耐性に関する従来の移植領域の理解を大きく拡張した。前臨床研究では虚血による臓器障害が長年示されてきたが、本臨床データは、これらのリスクを実質的に相殺し得る技術進歩を支持している。現在、移植専門家の間では、特にnormothermic perfusionと組み合わせることで臓器の選択的蘇生と移植前の機能的生存性試験を可能にする、柔軟な虚血閾値の採用を推奨する傾向が強まっている。
一方で、長時間の温阻血が依然としてリスク因子であり、厳格なモニタリングと選択の精緻化が必要であることも重要である。ドナー年齢、肥満、ECMO使用が廃棄可能性と関連したことは、臓器品質が虚血時間以外の複数因子によって左右される複雑な相互作用を示している。これらの変数を組み込んだ最適なカットオフ値、あるいは複合リスクモデルの明確化は、今後さらに選択精度と転帰の改善に寄与する可能性がある。
これらの所見は説得力があるものの、イタリアの医療インフラ、規制環境、灌流技術の専門性を超えて一般化できるかどうかは慎重に評価すべきである。これらの結論を補強し、国際的ガイドラインの策定に資するためには、前向き多施設研究およびランダム化試験が求められる。
結論
本イタリアの経験は、温阻血時間がDCD臓器提供の絶対的禁忌であるという通念に疑問を投げかけるものである。長いノータッチ期間によって可能となった機能的温阻血時間の延長は、DBD移植と比較して、腎臓および肝臓グラフトの1年生着率を損なわなかった。必須のin situ normothermic regional perfusionと広く用いられているex situ machine perfusion技術の統合により、臓器の蘇生と機能評価が可能となり、ドナー基準の拡大を確信をもって進められる。
これらの結果は、個別化されたドナー評価へのパラダイムシフトを促し、移植可能性のあるDCD臓器の不適切な廃棄を減らす。温阻血時間のカットオフに柔軟性を持たせつつ、高度灌流技術を戦略的に活用することは、移植成績を損なうことなく臓器供給を増やす現実的な道筋である。今後の研究では、阻血時間を多因子フレームワークの中に組み込んだドナー評価アルゴリズムの精緻化と、広範な適用に向けた灌流プロトコルの最適化に焦点を当てるべきである。
資金提供およびClinicalTrials.gov
本研究は施設および国家移植プログラムの資金提供を受けたが、特定の臨床試験登録は報告されていない。
参考文献
1. Masiero L, Procaccio F, Vespasiano F, et al. Is Warm Ischemic Time no Longer an Absolute Cutoff in Organ Donation After Circulatory Determination of Death? The Italian Experience of Prolonged
