はじめに
再発性呼吸器乳頭腫症（Recurrent Respiratory Papillomatosis, RRP）は、気道に良性腫瘍が増殖することを特徴とする稀な慢性疾患であり、主としてヒトパピローマウイルス（Human Papillomavirus, HPV）6型および11型の感染によって引き起こされる。これらの乳頭腫は、気道閉塞、嗄声、呼吸困難を来し得る。標準治療は通常、気道開存性と発声機能を維持するために、乳頭腫の反復外科的切除を伴う。しかし、頻回の手術の必要性はQOLを著しく低下させ、麻酔関連合併症や瘢痕形成を含む重大なリスクを伴う可能性がある。
近年、血管内皮増殖因子（Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF）を標的とするモノクローナル抗体であるベバシズマブ、およびHPV特異的免疫療法などの非外科的治療が、手術の有望な代替または補助療法として登場している。ベバシズマブは、全身投与または乳頭腫への直接注射により、血管新生を抑制することで腫瘍増殖を抑える可能性がある。HPV標的免疫療法は、ウイルスに対する患者の免疫応答を増強し、病変再発を減少させることを目的としている。
しかし、これらの進歩にもかかわらず、RRP患者が治療選択を行う際に、異なる治療属性をどのように優先するのか、特に手術と新規治療法との間のトレードオフについては、ほとんど明らかになっていない。患者嗜好を理解することは、患者中心の治療モデルを構築し、臨床転帰を改善するうえで不可欠である。
研究目的
本研究は、離散選択実験（Discrete Choice Experiment, DCE）を用いて、RRP患者における治療上の優先順位を定量的に評価することを目的とした。将来の手術頻度、副作用、治療負担など、患者が最も重視する治療属性を特定することで、臨床実践および患者ニーズに即した今後の研究に資する知見を得ることを目指した。
方法
2段階のアプローチを採用した。
1. 半構造化面接：無作為に抽出したRRP患者10例に面接を実施し、意思決定に影響する重要な治療属性を同定した。最も頻繁に挙げられた属性は、将来的に手術を要する可能性、非外科的治療の頻度、および起こり得る副作用であった。
2. 離散選択実験（Discrete Choice Experiment, DCE）：これら3つの主要属性を構造化質問票に組み込み、より広いRRP患者集団に配布した。併せて、ベバシズマブおよびHPV特異的免疫療法の選択肢について詳細に説明した標準化教育資料を提供し、十分な情報に基づく回答が得られるようにした。参加者は一連の仮想的な治療選択課題を完了し、希望する治療選択肢を示した。未完了または一貫性のない回答は除外し、データ品質を確保した。
選択データから患者嗜好および各属性の重要度を推定するために、階層ベイズモデルを用いた。
結果
本研究では、品質管理を通過したDCE回答66例を解析した。3つの治療属性はいずれも患者嗜好に有意な影響を及ぼし（p < 0.001）、意思決定において論理的かつ一貫したパターンを示した。
– 副作用：最も影響力の大きい属性であり、意思決定重みの55.1％を占めた。患者は、より少ない、またはより軽度の有害事象を伴う治療を強く好んだ。
– 将来の手術を要する可能性：嗜好重みの36.5％を占めた。患者は、反復手術を要する可能性を低下させることを重視した。
– 治療頻度：影響は相対的に小さいものの、依然として有意であり、意思決定への寄与は8.4％であった。患者は、通院回数や介入回数が少ない治療を好んだ。
治療法の嗜好としては、患者のほぼ半数（48％）がHPV特異的免疫療法を支持し、44％がベバシズマブを選好した。一方、局所麻酔下（覚醒下）または全身麻酔下での外科的治療を選んだのは8％にとどまった。
考察
本研究は、RRPとともに生活する患者の視点から治療上の優先順位を定量的に検討した初めての研究である。結果から、手術負担と有害事象を軽減する治療に対する明確な患者嗜好が示された。反復切除に伴う気道損傷や麻酔合併症を含む広く認識された外科的リスクを踏まえると、これらの結果は有効な薬物療法に対する切実な未充足ニーズを浮き彫りにしている。
HPV特異的免疫療法への強い支持は、基礎にあるウイルス感染を標的とすることで、乳頭腫を持続的に制御し得る免疫学的戦略に対する患者の期待を反映している。ベバシズマブが好意的に受け止められた背景には、腫瘍血管新生を抑制し、結果として乳頭腫増殖および手術頻度を低下させ得るという作用機序があると考えられる。
治療頻度は相対的に小さな役割にとどまったが、利便性や日常生活への影響を治療効果・安全性と並行して評価する患者にとって、依然として重要な考慮事項である。
臨床的意義
本研究は、RRP管理における臨床意思決定へ患者嗜好データを統合すること、ならびに共同意思決定モデルを重視することを支持する。医師は、ベバシズマブおよびHPV免疫療法の利益とリスクを含む新規治療について患者に説明し、個々の疾患重症度および治療目標に照らして位置づけるべきである。
患者の優先事項を取り入れることで、選択された治療へのアドヒアランスの向上、満足度の改善、ひいてはより良い健康転帰につながる可能性がある。
限界と今後の研究
本研究のサンプルサイズは比較的小さく、主としてDCEを完了できた患者が含まれていたため、医療システムとの関与が高い集団に偏っていた可能性がある。これらの知見を検証し、拡張するためには、多様な集団を対象としたさらなる大規模研究が必要である。
縦断研究では、疾患進行や新規治療の登場に伴い、治療嗜好がどのように変化するかを評価すべきである。さらに、非外科的選択肢に関する実臨床での有効性および安全性データは、診療ガイドラインの策定に不可欠である。
結論
再発性呼吸器乳頭腫症患者は、反復手術よりもHPV特異的免疫療法やベバシズマブを好み、手術負担と副作用を軽減する治療を重視する。本研究は、こうした難治性疾患に対する新規RRP治療の開発および臨床導入を導くうえで有用な、患者中心の重要な知見を提供し、QOLと治療満足度の向上に寄与する。
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