背景
腹腔鏡下抗逆流手術は、胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）に対する確立された治療選択肢であり、特に長期の薬物治療にもかかわらず症状が持続する場合、あるいは患者が外科的治療を希望する場合に適応となる。多くの患者において、本術式は逆流、胸やけ、逆流性食道内容物の再上昇に対して持続的な改善をもたらし、プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitors, PPI）をはじめとする酸分泌抑制薬への依存を軽減し得る。
しかし、食道裂孔、すなわち食道が通過する横隔膜の開口部の修復は容易ではない。とりわけ、既存の食道裂孔修復が破綻した後の再手術（redo手術）と、巨大食道裂孔ヘルニアの手術、すなわち大きな傍食道ヘルニアや upside-down stomach を含む症例では困難である。これらの状況では、組織に瘢痕化、短縮、あるいは強い緊張がしばしば認められる。crura（脚部）の縫合に過剰な緊張がかかることは、修復が経時的に失敗する主因の一つである。
日常診療では、再発リスクを下げる目的で食道裂孔部にメッシュ補強を行う外科医もいる。しかし、長期研究ではメッシュがヘルニア再発を一貫して予防することは示されておらず、メッシュ使用自体にも合併症が生じ得る。そのため、より生理的で長期安定性の高い閉鎖を実現するための緊張軽減戦略には依然として大きな関心が寄せられている。
その一つが、食道裂孔の外側に設ける横隔膜のrelaxing incisionである。この切開は、cruraがより容易に接近できるようにして修復部の緊張を軽減することを目的とする。概念は単純で、組織を強く牽引せずに接合できれば、修復はより安定し、再発しにくくなる可能性がある。
研究目的
本研究では、横隔膜外側のrelaxing incisionを用いる修正術式が、redo手術または巨大食道裂孔ヘルニア手術を受ける患者の困難な食道裂孔修復に、安全かつ実用的に追加できるかを検討した。また、胸やけや嚥下障害などの症状が改善するかどうかも評価した。これらは、再発または治療失敗を反映し得る患者中心の指標である。
方法
症候性再発食道裂孔ヘルニアまたは巨大食道裂孔ヘルニアの患者に対し、5ポート法による標準的な腹腔鏡手術を施行した。必要に応じて、緊張軽減を目的としたrelaxing incisionを追加した。
大部分の患者では、食道裂孔閉鎖を完了する前に、食道裂孔の外側に左右両側のrelaxing incisionを横隔膜へ加えた。目的は、cruraを緊張なく接合しやすくすることであった。外科医は、気胸を避けるため胸膜の開放を回避した。気胸とは、腹腔鏡手術中に使用される二酸化炭素が胸腔内に貯留し、呼吸や術野の視認性を障害し得る状態である。
解析では、欧州の上部消化管外科領域ではまだ広く普及していないこの修正術式の実現可能性と適用性に焦点を当てた。患者アウトカムは、前向きに維持された腹腔鏡下抗逆流手術データベースから収集した。評価項目には、術後嚥下障害、胸やけ、ならびに現在のPPI使用状況が含まれた。
患者集団
2019年9月から2022年10月までに、84例が追加のrelaxing incisionを伴う手術を受け、後ろ向き解析に組み入れられた。内訳は女性58例（69%）、男性26例（31%）であった。平均年齢は62歳、範囲は33〜87歳であった。平均body mass index（BMI）は28 kg/m2で、範囲は19〜41 kg/m2であった。
手術適応は多様であり、症例の複雑性を反映していた。32例（38%）は症候性巨大食道裂孔ヘルニア、25例（30%）は upside-down stomach、27例（32%）は以前の修復後の再発食道裂孔ヘルニアであった。3例（3.6%）は緊急手術を要した。
結果
中央値24か月の追跡期間において、全体として良好な成績が得られた。評価可能であった77例のうち、59例（76.6%）は無症状、16例（20.8%）は軽度症状のみを報告した。抗逆流手術後の症状負荷を評価する一般的な指標であるVisick scoreで評価すると、全体の症状プロファイルは大多数の患者で良好な機能的転帰を示していた。
胸やけは著明に改善した。コホートの84%、すなわち65例で胸やけの完全消失が報告された。胸やけは逆流性疾患および再発性食道裂孔不全に関連する最も頻度が高く、かつ患者負担の大きい症状の一つであるため、これは臨床的に重要である。
優れた症状コントロールを示すVisick score 1は、redo群の26%、upside-down stomachまたは傍食道ヘルニア群の50.6%で認められた。これらの所見は、複雑症例であっても、併用アプローチにより有意な症状軽減が得られることを示唆している。
Visick score 3に相当する症状を示した患者は2例のみであり、持続するより顕著な問題を示していた。そのうち1例は3回目のredo手術を受けており、単純な再発よりも迷走神経損傷に関連した症状であった可能性が高い。4例は追跡不能となり、3例は手術と無関係な原因で死亡した。
考察
本解析の主たるメッセージは、横隔膜外側のrelaxing incisionが、低い緊張下で困難な食道裂孔修復を可能にするかもしれないという点である。緊張は再発の主要な機械的要因であるため、この意義は大きい。cruraをより自然に閉鎖できれば、修復はより長期に安定する可能性がある。
この術式は、とくに再発ヘルニア、大きな傍食道ヘルニア、あるいは既往手術による解剖学的歪みを有する患者で有用と考えられる。これらの患者では、組織の質不良、瘢痕形成、食道短縮、横隔膜形態の変化などがしばしばみられ、標準的修復では過大な負荷がかかりやすい。
本研究はまた、少なくとも熟練した術者であれば、この手技を通常の腹腔鏡手術に大きな技術的障壁なく組み込めることを示唆している。胸膜損傷を回避することは重要な工夫であり、術後呼吸器合併症や術中の困難を減らし得る。
臨床的意義
実地臨床の観点から、本研究は食道裂孔ヘルニア手術の長期耐久性を高める継続的な取り組みに新たな知見を加えるものである。再発はこの分野で最も厄介な問題の一つであり、特にredo手術後に顕著である。患者は持続的な症状緩和を期待して手術を受けるが、再発により逆流、嚥下障害、胸部不快感、あるいはヘルニア症状の再燃を来すことがある。
本研究は、メッシュのみに依存するよりも、個別化された解剖学的温存型の緊張軽減戦略の方が有用である可能性を支持している。メッシュが選択的に役立つ場面はなお存在するが、修復時の力学的条件を改善することの重要性が改めて示された。
患者報告アウトカムも安心材料である。コホートの84.4%で症状改善が得られたことは、単なる解剖学的成功にとどまらず、臨床的にも大多数が利益を得たことを示している。患者にとって重要なのは、技術的詳細よりも、快適に食事ができ、持続する胸やけを避け、可能であれば薬剤を減量または中止できることである。
限界
多くの外科シリーズと同様に、本研究にも限界がある。後ろ向き研究であり、解析は無作為化比較ではなく、既存の収集データに基づいている。relaxing incisionを伴わない類似患者の対照群が存在しないため、新しい術式のみが良好な転帰をもたらしたと証明することはできない。
症例数は中等度であり、redo症例、巨大ヘルニア、upside-down stomachを含む異質なコホートであった。これらの群は、解剖学的特徴、手術難度、再発リスクが異なる。追跡期間は有用ではあったが、再発が数年後に出現し得る疾患としてはなお十分とはいえない。
さらに、本研究は症状ベースの転帰評価に部分的に依存している。症状は非常に重要である一方、解剖学的再発の有無と必ずしも完全には一致しない。耐久性をより正確に評価するには、長期の画像検査または内視鏡フォローアップが必要である。
結論
Redo食道裂孔ヘルニア修復および巨大傍食道ヘルニア手術は、なお技術的難度が高く、失敗リスクも無視できない。横隔膜外側のrelaxing incisionは、食道裂孔部の緊張を軽減し、より確実で緊張の少ない閉鎖を可能にする有用な追加手技となり得る。
本コホートでは、このアプローチは実施可能であり、胸やけの大幅な改善と術後全般の快適性向上を含む良好な症状転帰と関連していた。これらの結果は期待できるものの、現時点で普遍的標準治療として確立されたわけではない。長期追跡と客観的画像評価を伴うより大規模な研究が、この戦略が真に長期再発を減少させるかどうかを明らかにするために必要である。
現時点では、慎重に選択されたrelaxing incisionが、最も困難な食道裂孔ヘルニア修復において外科医の武器となり得ることを示唆している。
