注目ポイント
- 良性子宮摘出術時に行われる閉経後の両側卵管卵巣摘出術（bilateral salpingo-oophorectomy）は、臨床的な循環器イベントや骨関連転帰のリスクを増加させなかった。
- 卵巣摘出術は、糖尿病および高血圧症のリスク上昇と関連しており、これらは循環器疾患の素因となる。
- 卵巣摘出術を受けた女性では、術後に閉経期ホルモン療法（menopausal hormone therapy, MHT）を開始する可能性が高かった。
- 本研究結果は、良性子宮摘出術において閉経後卵巣を温存することで、循環器リスク因子を軽減できる可能性を示唆している。
研究背景
良性子宮摘出術とは、悪性ではない適応で子宮を摘出する手術であり、閉経後女性において頻繁に実施される婦人科手術である。併施されることの多い重要な判断として、卵巣を摘出するかどうか（両側卵管卵巣摘出術）を決め、卵巣がんリスクや将来的な付属器手術の回避を図ることが挙げられる。しかし、卵巣は閉経後も残存ホルモンを分泌し続けるため、循環器の健康や骨密度に影響を及ぼす可能性がある。循環器疾患と骨粗鬆症は、高齢女性における罹患率の主要因であり、生活の質と死亡率に影響する。理論上の懸念がある一方で、この集団における卵巣摘出術の健康影響を示すエビデンスは依然として不十分で一貫性がなく、大規模な人口ベース研究の重要性が強調される。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、カナダ・ブリティッシュコロンビア州の行政保健データを連結して用い、1996年1月1日から2019年9月30日までの期間を対象とし、2020年12月31日まで追跡した。研究対象は、良性子宮摘出術時に50～60歳であった閉経後女性18,676例であり、卵巣摘出の有無により、両側卵管卵巣摘出術を伴う子宮摘出術群と卵巣温存子宮摘出術群に分類した。
転帰評価には、年齢、手術年、術後の全身性閉経期ホルモン療法（MHT）使用、ベースラインの循環器疾患および骨疾患、手術適応、手術アプローチを調整した多変量Cox比例ハザードモデルを用いた。サブグループ解析では、閉経後早期（50～55歳）と後期（56～60歳）に分けて検討した。
主要評価項目は、複合循環器イベント（うっ血性心不全、心筋梗塞、脳血管疾患、虚血性心疾患）、循環器手技（経皮的冠動脈インターベンション、冠動脈バイパス術、心臓カテーテル検査）、骨粗鬆症、骨折、および骨粗鬆症治療薬または循環器関連薬の開始とした。
主な結果
解析対象18,676例のうち、46.3％（n=8,653）が子宮摘出術時に両側卵管卵巣摘出術を受けていた。追跡期間中、複合循環器イベントおよび主要循環器手技の発生率に、群間で統計学的に有意な差は認められなかった。
一方、卵巣摘出群では、循環器疾患の素因となる疾患、主として糖尿病と高血圧症の診断リスクが統計学的に有意に16％上昇していた（調整ハザード比［adjusted hazard ratio, aHR］1.16、95％信頼区間［CI］1.08～1.25）。これに対応して、循環器関連薬が処方される可能性も高かった（aHR 1.07、95％CI 1.00～1.15）。
骨の健康に関しては、交絡因子を調整した後も、骨粗鬆症の診断率、骨折発生率、骨粗鬆症治療薬の開始率に有意差は認められなかった。
注目すべきことに、卵巣摘出を受けた女性は、卵巣温存群と比較して、術後にMHTを開始する可能性が2倍以上高かった（aHR 2.04、95％CI 1.92～2.17）。これは、ホルモン低下に対応する臨床実践を反映している。
年齢別サブグループ解析（50～55歳対56～60歳）でも結果は一貫しており、50～55歳群では主要所見が支持され、本データの頑健性が示された。
専門的考察
閉経後卵巣からの残存ホルモン産生、特に末梢でのアロマターゼによるアンドロゲンからエストロゲンへの変換は、循環器および骨保護作用をもたらす可能性があると仮説されてきた。本研究の結果は、閉経後の良性子宮摘出術患者において卵巣を温存することが、がんリスクを増加させることなく循環器リスク因子を軽減し得るという新たな見解と整合する。
明らかな循環器イベントの増加は認められなかった一方で、糖尿病および高血圧症の発生率が高かったことは、卵巣摘出後の時期、持続期間、ホルモン環境が疾患進行を修飾する可能性を示唆している。この集団では、慎重なモニタリングと予防戦略の必要性が高い。
卵巣摘出後にMHT開始率が高かったことは、急激なホルモン欠乏と症状管理の潜在的利益に対する臨床的認識を反映しているが、循環器および骨の健康に対する長期的影響は、さらなる解明が必要である。
本研究の限界として、後ろ向きデザインであること、行政データへの依存により亜臨床疾患が過小報告される可能性があること、喫煙や身体活動などの生活習慣因子の調整がないこと、詳細なホルモンプロファイルが欠如していることが挙げられる。さらに、一般化可能性は類似の医療体制および集団に限定される可能性がある。
悪性腫瘍リスク、循環器の健康、骨の完全性、および生活の質を考慮した個別化意思決定を導くため、閉経後女性の良性子宮摘出術における卵巣温存と卵巣摘出を比較する前向き実践的試験が求められる。
結論
本大規模人口ベースコホート研究では、50～60歳の閉経後女性における良性子宮摘出術時の両側卵管卵巣摘出術は、臨床的な循環器イベントや骨疾患の増加とは関連しなかった。一方で、糖尿病や高血圧症などの循環器リスク因子の診断増加、および関連薬剤の使用増加とは関連していた。さらに、卵巣摘出は閉経期ホルモン療法の開始可能性を有意に高めた。
これらのデータは、残存する卵巣機能を温存し、循環器リスク因子を潜在的に軽減する目的で、閉経後患者の良性子宮摘出術において卵巣温存を検討することを支持する。現在の実臨床にはばらつきがあり、転帰に基づくエビデンスも限られているため、この患者集団に最適な管理戦略を確立するには前向き臨床試験が必要である。
資金提供と臨床試験
本研究はカナダの研究助成金により支援された（詳細は記載なし）。後ろ向き観察研究であるため、臨床試験登録は該当しない。
参考文献
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