はじめに
住居の安定性は健康の重要な社会的決定要因であり、慢性疾患管理に深く影響する。糖尿病を有する成人においては、薬剤および医療への継続的なアクセスが、血糖コントロールと合併症予防に不可欠である。しかし、頻繁な転居、家賃支払いの困難、あるいは不適切な住環境に代表される住居不安定性に直面すると、経済的・心理的負担が処方治療の遵守を妨げる可能性がある。本研究では、コントロール不良の糖尿病を有する成人における住居不安定性、費用関連治療中断（cost-related nonadherence）、および financial toxicity（医療費に起因する経済的負担）との関連を検討した。
目的
主たる目的は、費用関連の受診・治療障壁を経験しているコントロール不良の糖尿病を有する成人サンプルにおいて、住居不安定性の有病状況を評価することであった。さらに、本研究は住居不安定性と以下の2つの主要転帰との関連を解析することを目的とした。1）費用関連の服薬・受診不遵守、2）全体的なウェルビーイングに影響する financial toxicity。
方法
本研究では、通常は治療にもかかわらず血糖値の高値が持続することにより定義されるコントロール不良の糖尿病と診断された成人600例を含む無作為化比較試験のベースラインデータを用いた。参加者は、医療への費用関連障壁を有すると報告した。ロジスティック回帰モデルにより、住居不安定性を経験している者が、糖尿病薬の不遵守または受診中断を費用関連で示す確率を評価した。線形回帰モデルにより、住居不安定性に関連する financial toxicity の程度を測定した。うつ症状、不安、糖尿病苦痛（diabetes distress）などの交絡因子について調整を行い、住居問題の影響を分離した。
結果
参加者の半数（n=298）が住居不安定性を報告し、この集団内で有意な有病率が示された。
- 費用関連治療中断：住居不安定性のある者は、安定した住居を有する者と比較して、費用のために服薬を飛ばす、または処方を受け取らないオッズが64％高かった（調整オッズ比 1.64、95％CI 1.05–2.56）。
- financial toxicity：住居不安定性を経験した参加者では、financial toxicity が有意に悪化しており（B = -4.64、95％CI -6.20～-3.09）、医療費に関連する経済的困難がより大きいことが示された。
しかし、糖尿病苦痛、うつ症状、不安症状などの心理的因子についてさらに調整すると、住居不安定性と費用関連不遵守との関連は統計学的有意性を失った。これは、メンタルヘルスの影響が媒介的役割を果たしている可能性を示唆する。重要なことに、住居不安定性と financial toxicity との関連は、これらの調整後も引き続き堅固であった。
感度分析では、未充足の住居ニーズや光熱費ニーズそのものよりも、住居費に対する不安が financial toxicity の増大と関連していたことが示され、住居の負担可能性に関する心理的ストレスが経済的ウェルビーイングに直接影響することが示唆された。
考察
これらの知見は、住居不安定性が、コントロール不良の糖尿病を有する成人における経済的困難および糖尿病治療費管理上の課題と関連する重要な因子であることを示している。メンタルヘルス因子を考慮すると、住居不安定性と費用関連不遵守との有意な関連が消失したことは、心理的苦痛が重要な媒介因子または交絡因子である可能性を示しており、臨床現場でのさらなる検討が必要である。
個人に対する医療費負担を表す financial toxicity は、メンタルヘルスの影響とは独立して住居不安定性と有意に関連したままであり、この集団が直面する具体的な経済負担を浮き彫りにしている。さらに、住居費に対する不安に焦点を当てた本研究は、実際の物的欠乏だけでなく、知覚された経済的ストレスにも対応することの重要性を一層強調している。
臨床および公衆衛生上の意義
医療提供者にとって、住居不安定性が financial toxicity に寄与し、メンタルヘルスを介して間接的に服薬アドヒアランスへ影響し得ることを理解することは極めて重要である。糖尿病診療の場で住居不安定性とそれに伴うストレスをスクリーニングすることにより、経済的および心理社会的課題のために転帰不良のリスクが高い患者を特定できる可能性がある。
介入は多面的である必要があり、糖尿病管理支援に加えて、患者を住居支援プログラム、家計相談、メンタルヘルス資源へつなぐ社会福祉サービスを組み合わせるべきである。政策立案者は、これらの社会的決定要因を軽減し、糖尿病コントロールと全体的な健康転帰を改善するために、医療政策と住宅政策の統合を検討すべきである。
限界と今後の研究
本研究はベースライン時点の横断データを解析したものであり、因果推論には限界がある。これらの知見を検証し、住居不安定性、費用関連不遵守、financial toxicity、メンタルヘルス因子の時間的関係を理解するためには、全国代表性のあるサンプルを用いた縦断研究が必要である。
今後の研究では、経済的・心理的負担を軽減する経路として住居不安定性に対応する個別化介入戦略を検討し、それにより糖尿病管理の改善と医療格差の縮小を目指すことが考えられる。
結論
住居不安定性は、コントロール不良の糖尿病を有する成人に広くみられ、financial toxicity と密接に関連し、当初は糖尿病治療に対する費用関連不遵守とも関連していた。メンタルヘルスとの相互作用は、糖尿病管理に影響する社会的・心理的因子の複雑な相互連関を示している。服薬遵守の改善、経済的困難の軽減、そしてこの脆弱な集団における全体的転帰の向上のためには、住居の負担可能性と関連する経済的ストレスへの対応が不可欠である。
Reference
Davis VH, Mehdipanah R, Patel MR. Housing Instability Associated With Cost-Related Nonadherence and Financial Toxicity in People With Uncontrolled Diabetes. Diabetes Care. 2026 Aug 13:dc261152. doi: 10.2337/dc26-1152. Epub ahead of print. PMID: 42594248.