ハイライト
甲状腺切除術中の副甲状腺の偶発的切除は約13.5%の症例で発生し、頸部中央郭清との関連が強い。高齢、甲状腺腫の存在、および全摘甲状腺切除術は、この合併症の発生可能性を低下させる。術中に副甲状腺を正確に同定し温存することは、術後副甲状腺機能低下症および低カルシウム血症を予防するうえで引き続き重要である。
インドシアニングリーン蛍光法や近赤外自家蛍光などの新規技術は、手術中の副甲状腺の可視化および温存を向上させる有望な手段として注目されている。
研究背景
甲状腺切除術は、世界的に最も頻繁に施行される内分泌外科手術の一つであり、良性・悪性のさまざまな病態に対して適応となる。手術手技の進歩にもかかわらず、偶発的副甲状腺切除――すなわち甲状腺手術中に1個以上の副甲状腺が意図せず切除されること――は、なお認識されている合併症である。これにより、一過性または永続的な副甲状腺機能低下症を来し、軽度のしびれから重度のテタニー、不整脈に至るまでの症状を伴う低カルシウム血症を引き起こし得る。
報告される偶発的副甲状腺切除の発生率は研究間で大きく異なり、手術経験、手技、副甲状腺の同定、病理報告の違いを反映している。さらに、副甲状腺温存の改善と罹患率の低減には、患者要因および手技要因に基づくリスク因子の理解が不可欠であるが、これらはなお十分には明らかになっていない。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、2016年から2022年にかけて単一の高症例数内分泌外科センターで甲状腺切除術を受けた830例を評価した。主要評価項目は偶発的副甲状腺切除の発生率であり、手術検体の最終病理組織学的検査により記録された。
収集された共変量には、年齢・性別などの背景因子、甲状腺病理（例：甲状腺腫の有無、悪性腫瘍）、甲状腺切除術の種類（全摘か部分切除か）、頸部中央郭清の施行有無、検体重量、手術時間、頸部手術歴などが含まれた。偶発的副甲状腺切除の独立した予測因子を同定するため、多変量ロジスティック回帰分析が用いられた。
主要所見
偶発的副甲状腺切除の全体発生率は13.5%であり、8人に1人以上の患者で甲状腺手術中に少なくとも1個の副甲状腺が意図せず切除されていたことを示す。この数値は、偶発的副甲状腺切除が臨床的影響を伴い得る一般的な事象であることを示している。
特に、リンパ節郭清のため甲状腺癌でしばしば施行される頸部中央郭清は、偶発的副甲状腺切除のオッズ増加と有意に関連していた（調整オッズ比[aOR] 4.35、95%信頼区間[CI] 2.29–8.24）。これは、副甲状腺がリンパ組織に近接して存在するこの領域での郭清が、解剖学的複雑性と難易度を高めることを反映している。
一方、高齢（65歳超）は低いオッズと関連していた（aOR 0.59、95% CI 0.36–0.99）。これは、高齢患者における甲状腺または副甲状腺の解剖学的差異、あるいは術前病態の違いに関連している可能性がある。甲状腺腫の存在（aOR 0.76、95% CI 0.60–0.95）および全摘甲状腺切除術の施行（aOR 0.41、95% CI 0.28–0.59）も、リスク低下と関連していた。
興味深いことに、性別、悪性腫瘍の有無、検体重量、手術時間、過去の頸部手術は有意な予測因子ではなく、高症例数施設ではこれらの変数が偶発的切除リスクに大きく影響しない可能性が示唆された。
臨床的意義
偶発的副甲状腺切除は、術後副甲状腺機能低下症を直接的に引き起こす要因となる。この病態は、残存副甲状腺の数および生存性に応じて、一過性にも永続的にもなり得る。これに起因する低カルシウム血症では、しばしばカルシウム製剤および活性型ビタミンDの長期補充が必要となり、医療資源の使用増加および患者の生活の質の低下につながる。
特に頸部中央郭清を要する症例など、高リスク症例を認識することで、術者はより慎重な操作を行い、術中副甲状腺同定技術や血流障害を来した腺の自家移植といった補助的手段を検討できる。
新規の術中技術
副甲状腺の可視化を高めることを目的とした新しい手法として、インドシアニングリーン（ICG）蛍光イメージングおよび近赤外自家蛍光（NIRAF）が挙げられる。これらのモダリティは、有害な放射線や追加の手術時間を要することなく、手術中にリアルタイムで副甲状腺組織を同定することを可能にする。これらの方法を導入することで、偶発的切除を減少させ、術後成績を改善できる可能性がある。
専門的コメント
現行の臨床診療ガイドラインでは、甲状腺切除術中に副甲状腺を注意深く剥離・同定することで、副甲状腺機能低下症のリスクを最小限に抑えることが強調されている。本研究の結果は、頸部中央郭清が偶発的副甲状腺切除のリスクを著明に増加させることを再確認しており、この高リスク状況における手術戦略の洗練の重要性を浮き彫りにしている。
本研究の限界として、後ろ向き研究デザインであること、および単一施設であることが挙げられ、一般化可能性が制限される可能性がある。病理組織学的確認は、手術検体評価の質に依存する。今後は、多施設前向き研究によりエビデンス基盤をさらに強化する必要がある。
結論
本研究は、特に頸部中央郭清が施行される場合に、偶発的副甲状腺切除が甲状腺手術後の頻度の高い合併症であることを再確認した。リスク因子の認識と高度な術中同定技術の統合により、この合併症の発生率を低減できる可能性がある。今後の研究では、副甲状腺温存プロトコルの最適化と、新規技術の前向き検証に焦点を当てるべきである。
資金提供および臨床試験
本研究に関して、特定の資金提供情報は報告されていない。臨床試験登録の記載もなかった。
参考文献
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