注目ポイント
- 吸収性ポリグラクチンメッシュをretrorectus planeに留置することで、DIEP flap乳房再建後の術後bulge発生率が低下する。
- ヘルニアリスクは、患者年齢、開腹手術歴、穿通枝剥離パターンの影響を受ける。
- メッシュ使用の有無にかかわらず個別のヘルニアリスクを推定できる、検証済みの個別化ノモグラムを作成し、個別化された術式選択を支援した。
研究背景
深下腹壁穿通枝（Deep Inferior Epigastric Perforator、DIEP）flapによる乳房再建は、他の自家組織再建法と比べて腹直筋の温存性に優れることから広く用いられており、ドナー部位の罹患を軽減できると考えられている。しかし、腹壁ヘルニアやbulgeなどの合併症は依然として臨床上重要であり、患者満足度や機能的転帰に影響し得る。bulgeは、ヘルニアではない腹壁の弛緩または筋力低下によって生じる視覚的な輪郭変形を指す一方、ヘルニアは、臓器の脱出を伴い、より侵襲的な治療を要する筋膜欠損を指す。
現在、ドナー部位合併症の軽減を目的とした方法として、メッシュインプラントによる腹壁補強が行われている。合成非吸収性メッシュは有効性が示されているものの、慢性的な異物反応、感染、費用負担のリスクを伴う。ポリグラクチンのような吸収性メッシュは、低コストで生体適合性に優れ、重要な治癒期に腹壁を補強した後に吸収される、代替手段となり得る。
本研究では、吸収性ポリグラクチンメッシュをretrorectus planeに留置した場合の、DIEP flap採取後の術後ヘルニアおよびbulge発生率への影響を検討した。さらに、メッシュ補強の有無に応じた個々のヘルニアリスクを推定するノモグラムを作成・検証し、個別化された臨床意思決定を可能にすることを目的とした。
研究デザイン
著者らは、2018年3月から2023年9月までにDIEP flap乳房再建を受けた330例を対象とした単施設後ろ向きコホート研究を実施した。retrorectus planeへのポリグラクチンメッシュ留置を受けた群（n=108、33%）と、メッシュ補強を受けなかった群とで転帰を比較した。
評価した主要ドナー部位転帰は、臨床的および／または画像的に確認されたヘルニアとbulgeの発生であった。ベースライン差による交絡を低減するため、傾向スコアマッチングを適用し、比較解析に適したバランスの取れたコホートを作成した。多変量ロジスティック回帰により、ヘルニアおよびbulgeの独立予測因子を同定した。さらに、Lasso正則化を用いたロジスティックモデルを構築して個別化ヘルニアリスクを推定し、臨床で使いやすいノモグラムへと発展させた。
主要結果
傾向スコアマッチング後、吸収性ポリグラクチンメッシュのretrorectus plane留置は、非留置群と比較して術後腹壁bulgeの発生率を有意に低下させた（1.2% vs 9.3%、P=0.017）。これは、腹壁輪郭の維持に大きな利益があることを示している。
ヘルニアリスクについては、多変量解析により、高齢、外側穿通枝の採取、ならびに内側穿通枝採取数が、ヘルニア形成の独立した増加因子であることが示された。注目すべき点として、このコホートではメッシュ留置はヘルニア率を有意に低下させず、ヘルニア発症には機械的補強のみでは説明できない多因子的な複雑さがあることが示唆された。
これらの臨床変数を組み込んだ予測ロジスティック回帰モデルは、優れた識別能（AUC=0.97）を示し、ノモグラム作成に用いられた。このツールにより、メッシュ補強の有無に応じた個別のヘルニア発生確率を推定でき、より精緻な術前計画および術前説明に役立つ。
専門家の考察
本研究は、retrorectus planeに留置した吸収性ポリグラクチンメッシュが、術後bulgeの軽減に有用であることを裏付ける強いエビデンスを示している。bulgeはしばしば見過ごされがちであるが、DIEP flap再建後の患者QOLに大きく影響する合併症である。メッシュは、重要な治癒期に腹壁を補強し、永久的な合成材料を残すことなく筋および筋膜の輪郭を保持している可能性が高い。
興味深いことに、メッシュはbulgeに対して保護的であった一方、多変量モデルではヘルニアリスク低減の有意な予測因子ではなかった。この乖離は、ヘルニアとbulgeの病態生理が異なることを示唆しており、ヘルニアリスクは患者因子（年齢）、既往手術歴（開腹手術）、および技術的因子（穿通枝剥離パターン）により強く関連している。
傾向スコアマッチングやLasso正則化ロジスティック回帰といった厳密な統計手法の導入により、交絡や過学習バイアスが最小化され、結果の信頼性が高まっている。得られたノモグラムは、画一的な術式選択から脱却し、データに基づく個別化リスク評価の枠組みを提供する点で、臨床的価値が高い。
一方で、後ろ向きデザインであること、単施設研究であることは一般化可能性に影響する可能性がある。また、遅発性のドナー部位合併症を把握するには、より長期の追跡が必要である。吸収性メッシュの有用性をさらに検証し、リスクモデルを洗練させるためには、今後の前向きランダム化比較試験が望まれる。
結論
DIEP flap乳房再建におけるretrorectus planeへの吸収性ポリグラクチンメッシュの使用は、術後bulgeの発生を有意に減少させ、ドナー部位の腹部輪郭と罹患を改善する。ヘルニアリスクは主として患者年齢、開腹腹部手術歴、穿通枝剥離に影響され、メッシュ留置によって直接的に軽減されるわけではない。本研究で作成・検証された堅牢なノモグラムにより、臨床医はメッシュ支持の有無にかかわらず個別のヘルニアリスクを推定でき、個別化された術前計画が可能となる。
これらの知見は、ドナー部位bulgeを低減するための低コストで生体適合性の高い補強戦略として吸収性メッシュの使用を検討する意義を示し、自家組織乳房再建後の転帰最適化に向けたリスク適応型アプローチの発展を後押しする。
研究資金・臨床試験情報
本研究は著者所属施設による内部資金で実施された。外部資金提供や臨床試験登録は報告されていない。
参考文献
- Elmorsi R, Camacho L, Rogan D, et al. Retrorectus Polyglactin Mesh Reduces the Risk of Bulge in DIEP Flap Donor Sites: A Propensity Score-Matched Study. Plast Reconstr Surg. 2026;158(5):746e-754e. PMID: 41563420.
- Selber JC, Renz N. Complications in DIEP flap breast reconstruction. Semin Plast Surg. 2010;24(2):129-137.
- McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Prospective analysis of abdominal wall function after free TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002;109(2):569-574.
- Jahangiri A, Bell T, Mercan E, et al. Risk factors for bulge formation after abdominal free flap breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(8):1012-1018.
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