亮點
1. 高基底節周血管空間（BGPVS）負荷（≥21）與接受抗凝血療法患者的嚴重出血風險增加4倍相關。
2. 具有廣泛BGPVS的患者還面臨著獨立於其他小血管病（SVD）標記物的2.5倍缺血性腦卒中風險。
3. BGPVS作為‘脆弱’腦微血管的強有力影像學標誌，能夠識別同時具有血栓和出血併發症高風險的患者。
4. 該研究強調了將BGPVS評估納入長期口服抗凝血療法風險-效益分析中的臨床必要性。
引言：抗凝血管理的臨床挑戰
在腦血管和心血管疾病的管理中，口服抗凝血療法——包括抗血小板藥物和抗凝血劑——是二次預防的基石。然而，臨床醫生經常面臨治療悖論：預防缺血事件的治療同時增加了重大出血的風險，包括顱內出血（ICH）。在個體化醫學中，識別能夠預測這種‘雙刃劍’風險的可靠生物標誌物是一個關鍵優先事項。
腦小血管病（SVD）一直被認為是缺血性和出血性腦卒中的主要驅動因素。雖然白質高信號（WMH）和腦微出血（CMBs）是公認的SVD標記物，但擴大的周血管空間（ePVSs）歷來被視為偶見發現而被忽視。最近的證據表明，特別是在基底節的ePVSs可能反映了淋巴清除功能障礙和先進的小動脈硬化。本研究調查了基底節周血管空間（BGPVSs）負荷是否可以作為接受抗凝血療法患者的預測工具。
研究設計和方法
BAT2研究是一項在日本52家醫院於2016年至2019年間進行的多中心前瞻性觀察研究。研究隊列包括5,065名中位年齡為74歲的患者，他們要么開始使用或繼續使用口服抗凝血劑以治療心血管或腦血管疾病。
基線多模式MRI是入組的先決條件。由神經放射學專家組成的中央委員會對圖像進行評估，以確定傳統的SVD標記物並特別量化BGPVS。根據最高密度切片中可見空間的數量，將BGPVS負荷分為四個級別：0、1–10、11–20和≥21。主要結果包括根據國際血栓與止血學會標準定義的重大出血、顱內出血、缺血性腦卒中和全因死亡率。研究人員利用多變量Cox比例風險模型調整了年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往卒中史以及其他SVD標記物如CMBs和WMH。
主要發現：BGPVS的預測能力
在5,065名參與者中，75.4%正在使用抗血小板藥物，29.7%正在使用抗凝血劑。BGPVS負荷的分布顯示，超過14%的人口有高負荷（≥21）。在中位隨訪2.0年的期間，該研究記錄了266例缺血事件和92例重大出血事件。
重大出血的風險
最令人驚訝的發現是BGPVS與出血風險之間的關聯。BGPVS評分≥21的患者相比沒有BGPVS的患者，調整後的風險比（aHR）為4.04（95% CI 1.17–13.92）。即使將其作為有序變量處理，每個類別的BGPVS負荷增加都與出血風險增加38%相關（aHR 1.38，95% CI 1.07–1.77）。
缺血性腦卒中的風險
與出血風險平行，BGPVS也是缺血性腦卒中的強有力預測因子。高BGPVS負荷（≥21）與缺血性腦卒中風險增加2.58倍相關（aHR 2.58，95% CI 1.21–5.50）。這表明BGPVS不僅僅是出血傾向的標記物，還是嚴重血管脆弱性和血栓形成潛力的全球指標。
與其他SVD標記物的比較
值得注意的是，即使在調整了其他影像學標記物如腦微出血和白質高信號後，重大出血和缺血性腦卒中的相關性仍然具有統計學意義。這表明BGPVS提供了傳統SVD標記物可能錯過的獨立預後信息。有趣的是，雖然重大出血的風險很高，但該研究未發現BGPVS與單獨的顱內出血或全因死亡率之間存在統計學顯著相關性，可能是由於隨訪期間ICH事件（54例）的數量相對較少。
專家評論和機制見解
BAT2研究的發現表明，BGPVS是先進的小動脈硬化和血腦屏障（BBB）功能障礙的替代標誌。周血管空間是腦中包圍小穿通動脈和靜脈的隔室；它們的擴大被認為是由動脈僵硬或蛋白質積累導致間質液排泄受阻引起的。在基底節中，這些變化與慢性高血壓有強烈的聯繫。
從臨床角度看，為什麼BGPVS會預測出血和缺血？可能的解釋在於‘血管壁’假說。嚴重的小動脈硬化會導致管腔狹窄（增加缺血風險）和同時血管壁的弱化（增加出血風險）。在接受抗凝血治療的患者中，這種脆弱的微血管環境更容易失敗。
臨床醫生應將BGPVS視為MRI報告上的‘紅旗’。雖然目前的指南尚未要求將BGPVS量化納入藥物選擇，但高BGPVS負荷應促使更嚴格的血壓控制，或許對雙重抗血小板療法（DAPT）或抗凝血劑和抗血小板藥物的組合采取更加謹慎的態度。
研究局限性
儘管該研究規模大且設計前瞻性，但仍存在局限性。2.0年的隨訪期對於觀察低頻率事件如ICH來說相對較短。此外，研究隊列完全是日本人，這可能會限制其在其他種族群體中的推廣，因為SVD的患病率和模式（如腦淀粉樣血管病與高血壓小動脈硬化）可能有所不同。最後，該研究在其主要BGPVS分析中未區分抗凝血劑的類型（例如華法林與直接口服抗凝血劑）。
結論
BAT2研究將基底節周血管空間從偶見的MRI發現提升為血管風險的臨床相關生物標誌。在接受抗凝血療法的患者中，高BGPVS負荷識別出一種嚴重的小血管病表型，易於發生缺血性腦卒中和重大全身性出血。將BGPVS評估納入常規臨床實踐可以精細化風險分層，為更個體化、更安全的抗凝血策略鋪平道路。
參考文獻
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