はじめにと背景
American Society of Breast Surgeons（ASBrS）、Society of Breast Imaging（SBI）、College of American Pathology（CAP）は、増加傾向にある異型を伴う増殖性乳腺病変および小葉内癌（lobular carcinoma in situ, LCIS）という臨床上の課題に対応するため、2026年に合同ガイドラインを公表した。今回のガイドライン（Nakhlis et al., JAMA Surgery 2026）は、コア針生検で検出された異型病変のうちどれを外科的切除すべきか、どれを経過観察してよいか、化学予防をどのように適用するか、また病理のセカンドオピニオンが必要となるのはいつか、という継続的な不確実性に応えるものである。本推奨は、診療の標準化、不必要な手術の削減、ならびに将来の乳癌リスクが高い患者に対する適切な説明と予防選択肢の確保を目的としている。
なぜ今、このガイダンスが重要なのか
– 画像誘導下コア針生検の使用が増加し、局所性の異型（flat epithelial atypia［FEA］、atypical ductal hyperplasia［ADH］、atypical lobular hyperplasia［ALH］）およびLCISの各亜型（classic LCIS［C-LCIS］、pleomorphic LCIS［P-LCIS］、florid LCIS［F-LCIS］）の検出が増えている。
– これまで診療のばらつきが大きく、過剰治療（不要な切除）と過少治療（癌へのアップグレード見逃し）の双方につながっていた。
– アップグレード率、長期リスク、化学予防の有効性に関する新たなデータを受け、外科・画像診断・病理の各アプローチを整合させるため、多領域で再評価が行われた。
主な引用文献
Nakhlis F, Bedrosian I, King TA, Heller SL, Allison KH, Boolbol S, Pass HA, Johnson NM, Boughey JC, Yao K. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2026 Guidelines for the Management of Proliferative Lesions With Atypia and Lobular Carcinoma In Situ. JAMA Surg. 2026 Aug 19. PMID: 42616513.
新ガイドラインの要点
臨床医向けの重要ポイント
– 系統的なリスク評価と説明：ADH、ALH、またはC-LCISと診断された患者には、包括的な乳癌リスク評価と、リスク低減戦略に関する説明を行うべきである。
– 選択的切除：コア生検で診断されたADH、P-LCIS、F-LCISの多くでは診断的切除が推奨される。一方、画像所見と病理所見が一致している場合には、ALHおよびC-LCISは経過観察可能であることが多い。FEA単独であれば、所見の整合性がある場合、通常は切除を要しない。
– マージン方針：P-LCISおよびF-LCISでは、切除時に陰性断端が必要である。ADHでは切除断端は要求されない（この切除は腫瘍学的切除ではなく、診断目的である）。
– 病理レビュー：ADHでは病理のセカンドレビューが必須と推奨される。FEAではセカンドレビューを考慮すべきである。ALHまたはLCISは、診断が明確であれば、通常はルーチンのセカンドレビューを要しない。
– 化学予防：ADH、ALH、C-LCISの患者では、リスク低減薬（例：SERM、必要に応じてアロマターゼ阻害薬）について検討すべきである。P-LCISおよびF-LCISでは、病変がホルモン受容体陽性であれば化学予防が推奨される。
改訂推奨と従来診療からの主な変更点
何が新しく、何が明確化されたか
– 病変亜型ごとの明確なトリアージ：以前のガイドラインや実臨床には大きな差があったが、2026年版では、画像との整合性やコア生検の所見に基づく病変別の経路（FEA、ADH、ALH、C-LCIS、P-LCIS、F-LCIS）が示された。
– 多職種意思決定の重視：切除ではなく経過観察を選択し得るADH症例では、画像診断・病理・外科のコンセンサスが重視されている。
– 病理のセカンドレビューの役割を正式化：ADHでは、観察者間変動を減らす目的で確認的病理レビューが推奨されるようになった。
– LCIS亜型に対する断端指針の導入：P-LCISおよびF-LCISで陰性断端を求めることが強調されており、これは従来標準化されていなかった明確な外科的目標である。
改訂を支えたエビデンス
– コア生検で採取されたADHやpleomorphic LCISなどの病変において、ばらつきはあるが臨床的に意味のあるアップグレード率を示したメタアナリシスおよび複数施設の統合シリーズ。
– ADH、ALH、C-LCISが将来的な乳癌リスク上昇をもたらすことを示した長期コホートデータ（例：Hartmann et al., NEJM 2005）。
– 画像-病理学的整合性（radiologic-pathologic concordance）を、低リスク病変を安全に経過観察するための信頼できる選別基準として理解が進んだこと。
トピック別推奨
エビデンスレベルとコンセンサスに関する注記：2026年ガイドラインは、データが限られる領域では入手可能なエビデンスと専門家コンセンサスを組み合わせている。推奨は、厳密な数値グレードではなく、ガイドラインの強さ（エビデンスに基づくコンセンサス）に沿って表現されている。
1) 病理確認
– ADH：観察者間変動が知られているため、病理のセカンドレビュー、または乳腺病理専門医による確認を必須として推奨する。
– FEA：診断に不確実性がある場合、または画像-病理整合性が不明確な場合には、セカンドレビューを考慮する。
– ALHおよびLCIS：古典的特徴があり、報告が明確であれば、通常セカンドオピニオンは不要である。
2) 画像-病理整合性
– 異型またはLCISのコア生検診断については、すべて整合性評価が必要である。画像異常が病理所見で十分に説明できる場合、その病変は整合的と判断し得る。
– 不整合病変では、診断的切除を考慮すべきである。
（参照枠組み：多職種カンファレンスで適用されるACR BI-RADSの概念。）
3) 病変別の切除 vs 経過観察
– FEA：画像-病理整合的であれば、通常は診断的切除を要しない。不整合、または追加の高リスク所見がある場合は切除する。
– ADH：コア生検で認められたADHの多くでは、診断的切除が推奨される。厳格な基準—ごく小さな病巣、吸引補助生検による完全切除、画像整合性、多職種合意—を満たす選択的ADH症例は、厳重な画像フォロー下に経過観察してよい。
– ALH：画像と整合し、高リスク画像所見がなければ経過観察可能である。不整合、または併存する疑わしい所見がある場合は切除を推奨する。
– C-LCIS：画像-病理整合性が確認されれば、経過観察は許容される。不整合結果、またはC-LCISでは説明できない腫瘤や石灰化が画像で示される場合は切除を要する。
– P-LCISおよびF-LCIS：コア生検で検出された全例に診断的切除を推奨する。これらの亜型はアップグレード率が高く、より侵攻性の可能性があるため、切除時には陰性断端を達成すべきである。
4) 断端方針
– ADH：特定の断端要件はない。切除の目的は診断とアップグレードリスク評価である。
– P-LCISおよびF-LCIS：陰性外科断端が推奨される。断端陽性または近接断端の場合は、アップグレードおよび局所再発リスクが高いため、再切除を考慮すべきである。
5) 化学予防とリスク低減
– ADH、ALH、C-LCIS：確立されたリスク低減指針（例：USPSTF 2019）に従い、化学予防（例：閉経前後を含めて適応に応じたtamoxifen、raloxifene、またはaromatase inhibitor）について説明すべきである。併存疾患、閉経状況、患者の希望を考慮した共同意思決定が不可欠である。
– P-LCISおよびF-LCIS：病変がホルモン受容体陽性であれば、化学予防を説明し、適切に提案すべきである。
– これらの病変を有するすべての患者には、正式なリスク評価（例：Tyrer-Cuzick またはその他の検証済みモデル）と、強化サーベイランス（年1回のマンモグラフィー ± tomosynthesis、選択例ではMRIサーベイランス）の検討を提案すべきである。
6) サーベイランス
– ADH、ALH、C-LCISでは、長期リスク上昇を踏まえ、強化画像サーベイランスが推奨される。MRIは全体的なリスクモデル推定に基づいて個別化する。
– 整合性のあるADHまたはALHを経過観察する場合、安定していれば標準的な年次検診に戻る前に、短期画像フォロー（例：6か月後の診断的マンモグラフィー／超音波）を用いてよい。
7) 特殊集団
– 若年患者、妊娠中または授乳中の女性、ならびに強い家族歴や遺伝的素因を有する患者は、多職種環境で個別化した計画に基づき管理すべきである。家族歴やその他の所見が遺伝性リスクを示唆する場合は、遺伝カウンセリング／遺伝学的検査を考慮する。
専門家コメントと解釈
委員会の見解
– 多職種アプローチの重視：ガイドライン委員会は、可能な限り多職種カンファレンスで管理方針を決定すべきであると強調した。画像、病理、外科の各視点を統合することで、不必要な切除と癌の見逃しの双方を減らし得る。
– 有害性と有益性の均衡：専門家は、低リスク病変（例：整合的なFEA）に対する切除手術の過剰使用は明確な利益なく有害事象を増やし得る一方、P-LCISおよびF-LCISを適時に切除すれば浸潤癌の見逃しを防ぎ得ると指摘した。
– 病理の観察者間変動：ADHに対する必須のセカンドリード推奨は、診断再現性に関する長年の懸念を反映している。乳腺病理専門医の関与は診断精度を高める。
論争点と今後の研究課題
– ADHの経過観察基準：選択されたADHは観察可能であるが、その正確な閾値（大きさ、病巣数、完全切除の可否）には前向き検証が必要である。
– P-LCISおよびF-LCISの絶対リスク推定：データはなお限られており、続発する浸潤癌リスクをより正確に定量化するには縦断研究が必要である。
– 最適なサーベイランス間隔：経過観察病変に対する最良の画像検査頻度を定めるため、さらなるデータが求められる。
臨床実践への実際的影響
ガイドラインが日常診療をどう変えるか
– 術前ワークフローの標準化：ルーチンの画像-病理整合性確認と、ADHに対する迅速な病理セカンドレビュー経路を組み込む。
– 不必要な手技の削減：整合的なFEAや一部のALH/C-LCIS症例では切除が減少し、患者負担と医療資源の使用が減ると見込まれる。
– 説明と予防の改善：ADH、ALH、C-LCISでは、リスク評価の定期実施と化学予防に関する積極的な説明が標準となる。
– 外科計画：P-LCISまたはF-LCISが同定された場合は、陰性断端を目標に切除を計画し、早期に多職種レビューを調整する。
患者例
Maria Thompson（54歳）は、tomosynthesisを伴うスクリーニングマンモグラフィーで集簇性微細石灰化を認めた。コア生検では局所性ADHが示され、画像所見は放射線科医と病理医の双方によりこれで説明可能と判断された。従来であれば自動的に切除されていた可能性があるが、2026年ガイドラインでは、Mariaの症例は多職種カンファレンスで検討される。病変が小さく、吸引補助生検で完全切除され、画像と病理がともに整合しているため、チームは短期画像フォローと、tamoxifenの説明を含む正式なリスクカウンセリングを伴う経過観察を提案する。Mariaはサーベイランスを選択し、年1回のマンモグラフィーと6か月後の診断的フォローを開始した。これにより、手術を回避しつつ積極的なモニタリングを受けることとなった。
参考文献
– Nakhlis F, Bedrosian I, King TA, Heller SL, Allison KH, Boolbol S, Pass HA, Johnson NM, Boughey JC, Yao K. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2026 Guidelines for the Management of Proliferative Lesions With Atypia and Lobular Carcinoma In Situ. JAMA Surg. 2026 Aug 19. PMID: 42616513.
– Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005;353(3):229-237.
– US Preventive Services Task Force. Medication Use to Reduce Risk of Primary Breast Cancer in Women: Recommendation Statement. JAMA. 2019.
– American College of Radiology. ACR BI-RADS Atlas (5th ed.). Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
– College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Invasive Breast Carcinoma and Ductal Carcinoma In Situ (2023 revisions). CAP; 2023.
注：詳細なアルゴリズム、経過観察の除外基準、および画像-病理整合性の具体例については、2026年版の多学会合同ガイドライン全文を参照されたい。本ガイドラインの多職種アプローチは、管理の一貫性を高め、病変亜型、画像所見、患者の希望に基づいて診療を個別化することを目的としている。