注目ポイント
- 急性虫垂炎に対する虫垂切除術後の定期的な術後抗菌薬投与は、腹腔内液体貯留の有無にかかわらず、感染率を低下させなかった。
- 術後感染の独立した3つの危険因子は、American Society of Anesthesiologists（ASA）スコア、症状持続期間が2日を超えること、ならびにappendicolithの存在であった。
- 不適切な抗菌薬治療は再入院および感染性合併症の増加と関連しており、経験的使用ではなく標的を絞った抗菌薬使用の重要性が示された。
- 本研究結果は、現在の経験的抗菌薬投与の慣行に疑問を投げかけ、抗菌薬耐性を防ぐための、より個別化された術後管理戦略を支持するものである。
研究背景
急性虫垂炎（acute appendicitis, AA）は、世界的に最も一般的な外科救急疾患の一つであり、虫垂切除術が標準治療である。手術手技および周術期管理が進歩しているにもかかわらず、術後感染はなお重要な課題であり、患者予後および医療費に影響を及ぼす。通常、抗菌薬治療は感染性合併症のリスクを低減する目的で周術期に考慮されるが、とくに腹腔内汚染が明らかな場合にその適応が問題となる。しかし、術後抗菌薬の必要性と有効性は依然として議論があり、特に明らかな膿瘍や汎発性腹膜炎を伴わない腹腔内液体貯留例では結論が定まっていない。不必要な抗菌薬使用は、耐性化や薬剤有害事象を助長するおそれがあり、虫垂切除術後の適切な抗菌薬戦略を定義する明確なエビデンスに基づく指針の必要性が強調される。</n
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、2013年から2020年にかけてSaint Antoine Hospitalで虫垂切除術を受けた急性虫垂炎患者1539例のデータを解析した。膿瘍形成または腹膜炎を有する患者は除外し、腹腔内液体を伴う非穿孔例および早期複雑例に焦点を当てた。腹腔内液体は、術中所見により血性漿液性液体または膿性液体に分類した。主要な介入は術後抗菌薬投与であり、その実施は担当外科チームの判断に委ねられた。主要評価項目は、手術部位感染および腹腔内膿瘍を含む術後感染性合併症の発生率であった。副次解析では、術後感染に関連する危険因子の同定を行った。統計解析には、交絡因子を調整し独立した予測因子を抽出するために単変量解析および多変量解析を用いた。
主要な知見
腹腔内液体は880例（57.2%）に認められ、そのうち474例（54%）が血性漿液性液体、406例（46%）が膿性液体であった。術後抗菌薬は全患者の18.1%に投与された。重要なことに、腹腔内液体の有無や種類にかかわらず、術後抗菌薬投与群と非投与群の間で感染率に統計学的有意差は認められなかった。
多変量解析により、術後感染の独立した予測因子として以下の3項目が示された。
– American Society of Anesthesiologists（ASA）スコア（hazard ratio［HR］= 5.129; P = 0.004）：術前全身状態が不良な患者ほどリスクが高いことを示した。
– 手術前の症状持続期間が2日を超えること（HR = 2.290; P = 0.029）：介入の遅れと炎症進行の可能性を反映する所見である。
– appendicolithの存在（HR = 2.204; P = 0.042）：閉塞性糞石が感染リスクに寄与することを示唆した。
さらに、抗菌薬の選択または投与期間が不適切であった場合、再入院および感染性合併症の増加と関連しており、画一的な抗菌薬使用ではなく、適切なantibiotic stewardshipの必要性が強調された。
専門家コメント
本結果は、特に腹腔内液体が認められるものの、明らかな膿瘍や腹膜炎を伴わない症例における、虫垂切除術後の経験的抗菌薬投与という一般的な外科診療に再考を促すものである。定期的な術後抗菌薬に有益性が認められなかったことから、抗菌薬投与の判断は液体の存在そのものではなく、宿主反応および臨床的危険因子に基づくべきであることが示唆される。
抗菌薬耐性の増加を背景に、本エビデンスは、より保守的かつ標的を絞った抗菌薬アプローチを支持する。すなわち、ASAスコア高値、症状持続期間の延長、appendicolithの存在など、確立した危険因子を有する患者に限り術後抗菌薬を用いるべきである。
本研究の限界として、後ろ向き研究であること、ならびに観察研究に固有の選択バイアスの可能性が挙げられる。しかし、症例数の多さと包括的解析により、結論の妥当性は高められている。今後、前向き無作為化比較試験により、この状況における最適な抗菌薬使用がさらに明確になることが期待される。
結論
本研究は、腹腔内液体貯留を伴う患者を含め、急性虫垂炎に対する虫垂切除術後の定期的な術後抗菌薬使用を支持しない強固なエビデンスを提示した。ASAスコア、症状持続期間、appendicolithの存在といった臨床指標に基づいて術後感染リスクの高い患者を同定し、より個別化された抗菌薬戦略へつなげるべきである。このようなアプローチにより、不必要な抗菌薬曝露とその有害な影響を減らしつつ、患者安全を確保できる可能性がある。耐性化を助長せずに予後を最適化する、リスク適応型の術後抗菌薬プロトコルを明確化するため、今後も研究が必要である。
資金提供および試験登録
本後ろ向き研究に対する特定の資金提供は報告されていない。研究はパリのSaint Antoine Hospitalで実施された。本後ろ向き解析に臨床試験登録は示されていない。
参考文献
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