注目ポイント
・血管内治療と薬物治療を併用することで、前方循環の大血管閉塞（Large-Vessel Occlusion, LVO）による軽症虚血性脳卒中患者の90日後機能転帰は有意に改善した。
・神経学的障害が軽度（NIHSS＜6）であっても、灌流ミスマッチが大きく梗塞コアが小さい患者では、再灌流治療の利益が得られた。
・症候性頭蓋内出血の発生率は血管内治療で増加しなかったが、重篤な手技関連合併症が13.2％に認められた。
・これにより、LVOを伴う軽症脳卒中患者は保存的に管理できるとする従来の前提が見直されることになった。
研究背景
前方循環の大血管閉塞（LVO）に起因する急性虚血性脳卒中は、しばしば重篤な神経脱落症状を引き起こすため、複数の試験で転帰改善が示されている標準治療である血管内血栓回収術による迅速な再灌流が必要となる。しかし、症状が軽い患者（National Institutes of Health Stroke Scale［NIHSS］スコア＜6）における血管内治療の有効性はなお明らかではない。これらの患者は、軽症症状が自然回復の良好さおよび虚血にさらされる組織の限定性に対応すると考えられていたため、血栓回収術試験から除外されることが多かった。とはいえ、軽症脳卒中患者の一部では、著明な灌流ミスマッチを伴うLVOが存在し、未治療の場合には神経学的悪化または不良な機能回復を来すリスクがある。
この臨床的な不確実性を受けて、中国でMILD-MT無作為化試験が実施され、症状発現または最終健常確認時刻から24時間以内に受診したこの集団において、血管内再灌流が薬物治療単独と比べて転帰を有意に改善するかが検討された。LVOを伴う軽症脳卒中患者における有効性と安全性が確立されれば、治療指針と臨床実践は変化しうる。
研究デザイン
MILD-MT試験は、中国で実施された多施設共同、非盲検、無作為化比較試験である。以下を満たす急性虚血性脳卒中患者が登録された。
・NIHSSスコア＜6で定義される軽症
・神経画像で確認された前方循環LVO
・救済可能な脳組織が十分に残存していることを示す、小さな梗塞コアと大きな灌流ミスマッチ体積の神経画像所見
・症状発現または最終健常確認から24時間以内の受診
参加者は、血管内治療＋薬物治療群、または薬物治療単独群に無作為割付された。薬物治療は、脳卒中診療ガイドラインに準拠して行われた。主要評価項目は、治療90日後に優れた機能転帰（modified Rankin Scale［mRS］スコア0または1）を達成した患者の割合であった。
主要結果
合計304例が無作為化され、そのうち300例が修正intention-to-treat解析に含まれた（血管内治療群144例、薬物治療群156例）。90日後、血管内治療群の69.4％がmRS 0または1を達成し、薬物治療群の50.0％より有意に高かった（オッズ比2.32、95％CI 1.41～3.81、P＜0.001）。約19ポイントの絶対改善は、LVOを伴う軽症脳卒中に対する血管内治療の臨床的意義ある利益を示している。
安全性評価では、48時間以内の症候性頭蓋内出血に有意差は認められず、両群でそれぞれ3例に発生した。しかし、血管内治療を受けた19例（13.2％）で重篤な手技関連合併症が発生しており、臨床判断において考慮すべき手技上のリスクが示された。死亡は少なく、血管内治療群で1例のみであった。
専門家コメント
本試験は、LVOを伴う軽症脳卒中患者は保存的管理でよいとする従来の考え方に異議を唱えるものであり、灌流画像で同定される十分な救済可能脳組織が血管内再灌流の利益を予測することを示した。優れた機能転帰の改善は、初診時に軽度であっても、介入がなければ将来的な障害を見逃している可能性があることを裏付ける。
一方で、重篤な手技関連合併症の発生率が無視できないことから、この集団で血管内治療を検討する際には、慎重な患者選択と高い手技熟練度が必要である。神経学的悪化と長期障害のリスクを踏まえると、これらのデータは、NIHSSの閾値のみではなく、高度画像所見（小さなコア、大きなミスマッチ）を治療アルゴリズムに組み込むべきであることを示唆している。
限界として、非盲検デザインに伴うバイアスの可能性、および単一国での実施による一般化可能性の制約が挙げられる。今後は、国際的な再現研究と、最も利益またはリスクが高いサブグループの同定が必要である。機序としては、早期再灌流により虚血ペナンブラの進展が抑制され、神経機能と自立が保持される。
結論
MILD-MT試験は、前方循環LVOと灌流画像での高リスク組織を伴う軽症急性虚血性脳卒中患者において、24時間以内の血管内治療が90日後の機能転帰を有意に改善することを示す強固なエビデンスを提供した。本介入は症候性出血の観点では安全である一方、意味のある手技関連合併症リスクを伴う。これらの知見は、急性期脳卒中管理の最適化に向けて、臨床重症度と高度神経画像を統合した個別化医療の重要性を示している。
資金提供および臨床試験登録
本試験はFujian Medical University Union Hospitalおよびその他の共同研究者により資金提供された。ClinicalTrials.gov識別子NCT06179017として登録されている。
参考文献
1. Liu J, Yi T, Xing P, et al. Trial of Endovascular Therapy for Mild Stroke with Large-Vessel Occlusion. N Engl J Med. 2026 Oct 23. PMID: 42929671.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46–e110.
3. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-2295.
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