注目ポイント
本研究は、2年間の実臨床における観察研究として、硝子体内ペグセタコプラン治療が地図状萎縮（geographic atrophy、GA）の進行速度を約41％低下させ、第2年でも有効性が維持されたことを示した。77眼（58例）を対象に、注射回数は管理可能であり、swept-source optical coherence tomography angiography（SS-OCTA）による継続的なモニタリングの下で良好に忍容された。視力は軽度低下したが、病変進行の抑制にもかかわらず、進行期AMDの自然経過を反映した所見であった。
研究背景
地図状萎縮（GA）は、加齢黄斑変性（age-related macular degeneration、AMD）の進行期にみられる非滲出型病変であり、網膜色素上皮および視細胞の進行性脱落を特徴とし、不可逆的な視機能障害を来す。GAは高齢者における中心視野喪失の主要な原因の一つであり、近年まで確立した治療法は存在しなかった。補体カスケード、特にC3活性化はGAの病態形成に関与すると考えられており、これを受けて、硝子体内C3阻害薬であるペグセタコプランを含む補体阻害薬の開発が進められてきた。対照臨床試験ではGA病変拡大の抑制が示されたが、有効性、投与法、安全性を長期的に評価した実臨床データは依然として乏しい。
研究デザイン
本研究は、単一施設において2023年4月から2025年12月までの臨床診療下で治療を受けた、AMDに続発する有症候性GAを有する58例77眼を対象とした後ろ向き介入症例集積である。組み入れ基準は、GAが確認され、測定可能な病変を有することとした。患者には硝子体内ペグセタコプラン15 mgが投与され、平均投与間隔は1.3か月、2年間で1眼あたり平均約18回の注射が行われた。全例が前向き画像評価群に参加し、治療前および治療中にswept-source optical coherence tomography angiography（SS-OCTA）を用いて、病変形態、GAサイズ、血管状態を評価した。これには、非滲出性脈絡膜新生血管（macular neovascularization、MNV）の検出および滲出発現の監視が含まれた。主要評価項目は、平方根変換した病変サイズ変化に基づくGA増殖速度、最良矯正視力（best-corrected visual acuity、BCVA）の変化、および安全性であった。
主要所見
2年間の追跡が完了し、GAの測定が可能であった72眼において、平均平方根GA増殖速度は治療前の0.33±0.21 mm/年から治療後0.19±0.11 mm/年へ低下し、41％の有意な減少を示した（p<0.001）。注目すべきことに、これら72眼のうち71眼では、第2年にGA増殖速度が維持またはさらに低下しており、持続的または累積的な治療効果が示唆された。増殖速度の上昇を認めたのは1眼のみであり、併発する滲出性MNVに対して補助的な抗VEGF療法を要した。
病変部位によるGA増殖抑制効果の差は認められず、中心窩病変と非中心窩病変のいずれにおいても同程度の反応が観察された（p≥0.99）。平均BCVAは、ベースラインの63±14 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS）文字から2年時には55±16文字へ軽度低下したが（p<0.001）、これは治療にもかかわらず自然経過に一致する所見であった。BCVA低下は、中心窩病変と非中心窩病変の間で有意差を認めなかった（p=0.14）。
ベースラインのGA増殖速度と、1年および2年における増殖抑制の程度との間には正の相関が認められた（それぞれr=0.33、p=0.02、r=0.40、p=0.007）。これは、初期進行が速い患者ほど治療利益が大きい可能性を示唆する。
治療レジメンは良好に忍容され、2年間で1眼あたり平均18回の注射が実施されたが、重大な安全性上の懸念は報告されなかった。SS-OCTA画像は、病変推移の詳細な観察と血管新生合併症の早期検出に有用であった。
専門的考察
これらの実臨床データは、ペグセタコプランがGA進行を抑制する有効性について、対照臨床試験の結果を裏づけ、さらに発展させるものである。観察されたGA増殖速度の41％低下は、既報の第3相試験の結果と整合しており、補体C3阻害がAMDに起因する網膜変性を効果的に遅延させ得ることを示している。
病変拡大の抑制にもかかわらず視力低下が中等度に認められたことは、GAにおける視機能喪失が病変サイズのみならず、視細胞機能や神経再編成など複数の要因により規定されることを示している。SS-OCTAのような高精度画像検査を用いた継続的モニタリングは、個別化治療間隔の最適化および、補助療法を要する併存血管新生の検出に極めて重要である。
限界として、後ろ向きデザインであること、および無作為化対照群を欠くことが挙げられる。また、実臨床での注射間隔は試験プロトコルとある程度異なっており、結果の比較可能性に影響した可能性がある。さらに、2年を超える長期データは、持続的有益性と安全性を確認するために不可欠である。
結論
臨床診療において、約1.3か月ごとに硝子体内ペグセタコプランを投与することは、AMD患者のGA増殖速度を2年間にわたり41％有意かつ持続的に低下させることと関連していた。視力低下は依然として認められるものの、解剖学的進行の抑制は、従来治療困難であった病態に対する意義ある治療進歩をもたらす。本結果は、GAに対する有用な治療選択肢としてペグセタコプランを支持するものであり、治療プロトコルの最適化と長期的機能予後の評価に向けた継続的研究が求められる。
資金提供および臨床試験登録
原著論文では、資金提供元および臨床試験登録番号は明記されていない。詳細な開示については原著を参照されたい。
参考文献
1. Jaffe GJ, Westby K, Csaky KG, et al. C5 Inhibitor Avacincaptad Pegol for Geographic Atrophy due to Age-Related Macular Degeneration: A Randomized Pivotal Phase 3 Trial. Ophthalmology. 2021;128(4):576-586.
2. Liao DS, Grossi FV, El Mehdi D, et al. Complement C3 Inhibitor Pegcetacoplan for Geographic Atrophy Secondary to Age-Related Macular Degeneration: A Randomized Phase 2 Trial. Ophthalmology. 2020;127(2):186-195.
3. Holz FG, Sadda SR, Staurenghi G, et al. Imaging Protocols in Geographic Atrophy: A consensus. Ophthalmology Retina. 2020;4(4):343-349.
4. Shen M, Lam WZ, Berni A, et al. Two-Year Experience with Intravitreal Pegcetacoplan for the Treatment of Geographic Atrophy in Clinical Practice. American journal of ophthalmology. 2026 Sep 11. PMID: 42727684.
