ポイント
- 2026年に報告された多施設RCT（Meerman ら）は、目標血清マグネシウム濃度 1.5～2.0 mmol/L を達成したにもかかわらず、術後心房細動（Postoperative Atrial Fibrillation, POAF）の抑制効果が認められず、無効性のため早期中止となった。
- 大規模な臨床エビデンスでは、標準的な術後β遮断薬療法を受けている患者に対して、マグネシウム補充による追加利益は示されていない。
- 体外循環を用いない冠動脈バイパス術（Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, OP-CABG）では有効性を示唆する小規模研究もあるが、より広範なメタ解析では、術中または術後のマグネシウムを一次予防戦略として routine に用いることは支持されていない。
- 観察研究では、特定の集中治療領域において、マグネシウム投与が逆説的に心房細動（AF）リスクの上昇と関連することが示されており、電解質管理の複雑さが浮き彫りになっている。
背景
術後心房細動（Postoperative Atrial Fibrillation, POAF）は、心臓手術後に最も頻度の高い合併症であり、患者の20～40％に発生する。これは、血行動態の不安定化、脳卒中リスクの増加、入院期間の延長、および医療費増大と関連する。心肺バイパス（Cardiopulmonary Bypass, CPB）後には、血液希釈および尿中喪失により低マグネシウム血症がしばしば認められる。マグネシウムは天然のカルシウム拮抗作用を有し、心房不応期を延長し得ることから、長年にわたり、低コストかつ低リスクの予防介入として有望視されてきた。しかし、臨床現場で広く使用されているにもかかわらず、その有効性を支持するエビデンスは一貫しておらず、小規模試験と大規模無作為化比較試験（Randomized Controlled Trial, RCT）で相反する結果が示されている。
主要内容
パラダイムの変化：初期の期待から無効性へ
従来、小規模試験や初期のメタ解析では、マグネシウムがPOAF発生率を低下させる可能性が示唆されていた。しかし、試験方法の精緻化に伴い、その有益性を示すシグナルは弱まってきた。
2026年に発表された画期的なRCT（Meerman ら、PMID: 42206948）では、HagaZiekenhuis において二重盲検プラセボ対照試験が実施され、血清マグネシウム濃度 1.5～2.0 mmol/L という高値を目標とした。中間解析で265例を評価した結果、無効性が示され、研究は中止された。実際には、マグネシウム群のPOAF発生率はプラセボ群より数値上高く（37.9％対28.6％）、相対リスクは1.29であった。本試験は、正常上限を超える血清濃度の維持が保護効果をもたらすかという問いに直接答えるものであり、その結論は明確に否定的であった。
これは、227年ではなく2009年のCirculation誌掲載試験（PMID: 19752363）とも一致する。この試験では927例が登録され、確立された経口β遮断薬プロトコルに予防的静注マグネシウムを追加しても、心房性不整脈のさらなる減少は認められなかった。
メタ解析エビデンスとサブグループ差
2019年に実施された20件のRCT（N=2,430）を対象とする系統的レビューおよびメタ解析（PMID: 31687067）は、より詳細な視点を提供している。統合解析ではPOAFの全体的な減少は示されなかったが（RR 0.90；p=0.13）、サブグループ解析では、*術後*のマグネシウム補充が軽度の利益をもたらす可能性（RR 0.76；p=0.04）が示された。一方、術中のみ、あるいは術中・術後併用レジメンでは有効性は認められなかった。
特殊な文脈におけるマグネシウム：オフポンプ手術と心筋保護液
興味深いことに、体外循環を用いない冠動脈バイパス術（Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, OP-CABG）では、依然としてより肯定的なエビデンスが存在する。2025年の研究（PMID: 40629782）では、目標血清マグネシウム濃度 1.5～2 mmol/L を目指したマグネシウム持続投与により、OP-CABG患者におけるPOAF発生率が有意に低下した（1.9％対19.2％、p=0.008）。これは、マグネシウムの影響が心肺バイパスの有無、ならびにそれに伴う炎症反応の程度に左右される可能性を示唆している。
さらに、心筋保護液におけるマグネシウムの役割も検討されている。del Nido心筋保護液（マグネシウムを含有）とBuckberg液を比較した研究では、del Nido群でPOAF発生率が低かった（PMID: 39730296）。別の試験では、心筋保護液中の高用量マグネシウム（80～100 mg/kg）は、低用量（60 mg/kg）よりもAF抑制に有効であった（PMID: 27225338）。
比較療法および併用療法
マグネシウムは、他の抗不整脈薬との比較や併用効果についても検討されている。
- デクスメデトミジン vs. マグネシウム： マグネシウム硫酸塩は、デクスメデトミジンよりも不整脈予防効果が高く、低血圧および徐脈に関する安全性プロファイルも良好であった（PMID: 37519545）。
- 併用療法： マグネシウムにアミオダロンまたはジルチアゼムを追加しても、マグネシウム単独と比べてPOAF発生率を相乗的に低下させる効果は示されていない（PMID: 37861573）。
専門家コメント
一部の研究では高い有効性が示される一方、他では無効性が示されるという臨床結果の乖離は、背景となるβ遮断薬使用、マグネシウム投与のタイミング、ならびに対象となる手術集団の違いに起因する可能性が高い。
患者がすでにβ遮断薬で最適化されている場合、マグネシウムによる追加の電気生理学的利益は限定的である。機序的には、マグネシウムのカルシウム拮抗作用はよく知られているが、浸透圧作用および血管拡張作用により昇圧薬の追加投与が必要となる可能性があり、Meerman 研究でもその点が指摘されている。さらに、観察研究（PMID: 31948890）では、マグネシウム投与がAFリスクの*増加*と関連する可能性すら示されている。これは、重症度が高くベースラインリスクの高い患者ほど電解質補正を受けやすいという交絡の影響による可能性がある。
最近の実行可能性研究（例：PROSPECTOR、PMID: 40348398）は、電子カルテ（Electronic Patient Records, EPRs）への研究統合が、こうした論争の解決に向けた将来的な方向性であることを示している。これにより、高精度で実臨床に即した比較有効性試験が可能となる。
結論
マグネシウム補充は、低コストで安全性が高いと考えられていることから、心臓手術で今なお一般的に行われている。しかし、2026年のMeerman試験を含む高品質エビデンスは、POAFの一次予防としての routine 使用を支持していない。正常上限高値の血清マグネシウム濃度を目標とする戦略は、新規発症心房細動の発生率低下には無効であると考えられる。臨床医は、周術期のβ遮断薬使用など確立された戦略に注力し、マグネシウムは予防的抗不整脈薬としてではなく、明らかな低マグネシウム血症の是正に用いるべきである。今後の研究では、依然として利益が期待され得る特定の患者表現型（例：OP-CABG）を同定するとともに、実臨床における明確な結論を得るため、デジタル試験基盤の最適化を優先すべきである。
参考文献
- Meerman M, et al. Magnesium Sulfate to Prevent Perioperative Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. Crit Care Med. 2026. PMID: 42206948.
- Cook JL, et al. Results of the PROSPECTOR randomised feasibility study. BMJ Evid Based Med. 2025. PMID: 40348398.
- Wu X, et al. Role of Prophylactic Magnesium Supplementation in Prevention of POAF: a Systematic Review and Meta-Analysis of 20 RCTs. J Atr Fibrillation. 2019. PMID: 31687067.
- Dorian P, et al. Prophylactic IV magnesium sulphate does not prevent atrial arrhythmias after cardiac surgery: a randomized, controlled trial. Circulation. 2009. PMID: 19752363.
