注目ポイント
– 体系化された多職種連携型の帝王切開（Caesarean section, CS）削減戦略の導入により、2016年以降、CS率は有意かつ持続的に低下した。
– 帝王切開後経腟分娩（Vaginal Birth After Caesarean, VBAC）率は経時的に有意に上昇したが、子宮破裂の増加は認められなかった。
– 母体有害事象は概ね安定していたが、産後出血のわずかな増加が認められた。
– 重度アシドーシスや蘇生の必要性を含む新生児転帰は、CS率低下にもかかわらず変化しなかった。
研究背景
帝王切開率は世界的に増加傾向を示しており、医学的適応のない手術分娩に伴う母体・新生児合併症の可能性が懸念されている。イタリアでも、他の多くの先進国と同様にCS率の高さが問題となっており、推奨閾値を上回ることも少なくない。回避可能なCSを減らすことは、母体および新生児の健康転帰の改善、医療資源の節約、ならびに生理的分娩の原則との整合において重要である。世界各地で複数の介入が提案されてきたものの、高度医療機関においてCS率を抑制した場合の有効性と安全性については、なお一貫したエビデンスが得られていない。本研究では、イタリアの高症例数三次周産期医療施設における、包括的かつ多職種連携型のCS削減プログラムの長期的影響を検討した。
研究デザイン
本研究は後ろ向き生態学的時系列研究であり、イタリアの三次医療施設における2014年から2024年までの28,577件の分娩（妊娠22週以降）を解析した。介入は2014年に開始され、CS率抑制を目的とした多面的改善プログラムが導入された。主な構成要素は以下のとおりである。
– 分娩管理およびCS適応に関する標準化された臨床プロトコル。
– 継続的な多職種スタッフ教育および研修。
– CSのRobson Ten-Group Classificationに基づく体系的監査。
– 分娩中ケアの個別化戦略として、難産（dystocia）判定基準の見直し、誘発分娩プロトコルの更新、分娩中超音波の活用、生理学に基づく胎児心拍陣痛図（Cardiotocography, CTG）の解釈。
– カウンセリングおよびモニタリングを目的としたVBAC専用外来の設置。
主要評価項目は、区分回帰分析を用いて評価したCS率の時間的推移であり、経時的な有意変化の検出を目的とした。副次評価項目には、1000 mL超の産後出血、産科肛門括約筋損傷、子宮摘出術などの母体有害事象が含まれた。新生児評価項目には、重度アシドーシス（臍帯動脈pH＜7.0）、蘇生の要否、治療的低体温療法が含まれた。
主な結果
区分回帰分析により、2016年が有意な転換点として特定された。2016年以前は、年次CS率に有意な変化はなく、年間-0.24ポイントのわずかな減少にとどまった（p=0.75）。2016年以降は、年間-1.64ポイントの明確かつ統計学的に有意な低下が認められ（p<0.001）、CS率の持続的な下方シフトが示された。
これと並行して、VBAC率は研究期間を通じて継続的かつ有意に上昇し、帝王切開後の経腟分娩試行の実施拡大と成功率向上を反映していた。重要な点として、子宮破裂率は0.3%未満で低値かつ安定しており、VBAC推進の安全性が裏付けられた。
母体有害事象については、全体として有意な悪化傾向はなく安定していた。しかし、産後出血（＞1000 mL）のわずかな増加が認められたため、注意深いモニタリングが必要である一方、子宮摘出術のような重篤合併症には有意な変化はなかった。産科肛門括約筋損傷率も変化しなかった。
新生児転帰は、CS件数の減少にもかかわらず、年次で有意な変動を示さなかった。重度新生児アシドーシス（pH＜7.0）、蘇生の必要性、治療的低体温療法の実施率はいずれも増加せず、CS削減が新生児の安全性を損なわなかったことが示された。
専門的考察
本研究は、綿密に構築された多職種連携アプローチにより、母体または新生児の有害事象を増やすことなく、高難度の産科診療環境でCS率を安全に低減できることを示している。継続的なスタッフ教育、エビデンスに基づく分娩管理プロトコルの遵守、ならびに個別化医療の導入、特にVBAC専門サービスの整備が成功の重要な要素である。
Robson Ten-Group Classificationを監査に用いたことで、対象を絞った介入とモニタリングが可能となり、説明責任と質改善が促進された。難産基準の見直し、分娩中超音波の導入、ならびに生理学に基づくCTG解釈は、より正確な診断に寄与し、不必要な手術分娩の減少につながった可能性が高い。
産後出血の軽度増加は、分娩管理戦略の変化に伴い出血リスクへの警戒が必要であることを示唆する。他施設、特に患者背景が多様な施設での再現研究により、一般化可能性の検証が望まれる。限界としては、生態学的デザインであること、および無作為化対照を欠くことが挙げられるが、大規模症例数と長期観察期間は本研究結果の信頼性を高めている。
結論
イタリアの三次医療施設における10年間の多面的CS削減戦略は、2016年以降、CS率の有意かつ持続的な低下を達成した。この変化はVBAC率の上昇を伴い、母体および新生児の罹患率を悪化させなかった。これらの結果は、統合的でプロトコルに基づき、多職種で実施するアプローチが、帝王切開率を適切に最適化する有効な手段であることを支持する。
今後の研究では、分娩管理プロトコルの精緻化、産後出血リスクへの対応、ならびにVBACのカウンセリングと支援に関するベストプラクティスの普及を通じて、世界的なCS過剰利用を安全に減らすことに焦点を当てるべきである。
資金提供およびClinicalTrials.gov
原著論文では、本後ろ向き生態学的研究に関する資金源または臨床試験登録についての記載はない。
参考文献
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