要点
- 英国で実施された大規模多施設ランダム化比較試験であるSTAR試験は、外傷焦点化CBTpが、PTSDと精神病症状を併存する成人に対して有効であることを裏づけた。
- 外傷焦点化CBTpはPTSD症状重症度を有意に低下させ、治療参加者の半数が9か月時点でPTSD寛解に到達した。
- 副次的利益として、被害妄想、妄想、幻覚（音声以外のモダリティ）、気分症状、自殺念慮、および心理的回復の改善が認められた。
- 外傷焦点化CBTpは安全性および受容性が高く、症状増悪は脱落や予後不良と関連しなかった。
背景
精神病症状は人口の約1％に影響し、心的外傷後ストレス障害（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）をしばしば合併するが、その有病率は一般集団より著しく高い。精神病症状を有する個人におけるPTSDは、予後不良、より重い症状、および苦痛の増大に寄与する。歴史的には、精神病症状の増悪への懸念から、この集団に対する外傷焦点化療法の提供は制限されてきた。その結果、複雑な臨床像に適合したエビデンスに基づく心理療法を受けられない患者集団が生じていた。
精神病症状に対する認知行動療法（Cognitive Behavioural Therapy for psychosis, CBTp）は、精神病症状を標的とする第一選択の心理介入であるが、従来は外傷焦点化要素を統合していなかった。一方、持続エクスポージャーや眼球運動による脱感作と再処理法（Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR）などの外傷焦点化療法は、PTSDに対してエビデンスが確立しているが、安全性への懸念から精神病症状を有する患者では十分に活用されてこなかった。したがって、この集団の転帰を改善し、外傷後遺症に対処するためには、精神病症状に適応した統合的な外傷焦点化介入を厳密に評価する試験が必要である。
主要内容
STAR試験：研究デザイン、介入、および転帰
STAR試験（Peters et al., 2026）は、実用的、評価者盲検、並行群間ランダム化比較試験であり、英国の二次医療5施設で実施され、PTSDと精神病症状の併存が記録された成人305例を登録した。参加者は1:1で無作為化され、外傷焦点化CBTp＋通常治療（treatment as usual, TAU）またはTAU単独を受けた。介入は9か月にわたる柔軟で個別化された、フォーミュレーションに基づく治療であり、CBTpの枠組みの中に外傷焦点化の治療要素を統合したものであった。
主要評価項目は、9か月時点のClinician-Administered PTSD Scale for DSM-5（CAPS-5）で測定したPTSD重症度であり、4か月時点で中間評価を行った。副次評価項目には、PTSD寛解率、症状クラスター、精神病症状（妄想、幻覚）、気分障害、心理的回復、ならびに社会機能が含まれた。
主要および副次転帰
本試験では、9か月時点でPTSD症状重症度が統計学的にも臨床的にも意味のある有意な低下を示した（CAPS-5の調整平均差 −8.67、p=0.0003、Cohen’s d −0.73）。PTSD寛解は治療群の50％、TAU群の22％で認められ、外傷焦点化CBTpを支持するオッズ比は0.11であった。臨床的に有意なCAPS-5改善も治療群で高かった（45％対27％）。PTSD寛解の治療必要数（number needed to treat, NNT）は4であり、本介入の効率性が示された。
注目すべきことに、外傷焦点化CBTpは、妄想、被害妄想、ならびに音声以外のモダリティによる幻覚を含む複数の精神病症状も改善した。気分症状（抑うつ、不安、ストレス）、自殺念慮、および心理的回復の指標も有意に改善した。しかし、聴覚幻覚（声）、関係念慮、物質使用、社会機能に対する有意な効果は認められなかった。
安全性と受容性
介入への参加率は高く、治療群参加者の94％が通院し、95％が最小限の治療量を受けた。有害事象（身体疾患・傷害）は群間で均衡しており、治療関連の重篤な有害事象は報告されなかった。本研究は、van den Berg et al.（2023）などの関連研究で観察されたような外傷焦点化療法中の症状増悪は一般的であるものの、治療脱落や臨床転帰の悪化とは関連しないことを示し、この高リスク集団における安全性を支持した。
補完的エビデンスと方法論的進歩
精神病症状に対する外傷焦点化療法を支持する研究として、近年のRCTおよび関連研究が挙げられる。
– EMDRp実行可能性試験（Steel et al., 2024）では、初期精神病症状集団において、通常ケアに統合した外傷焦点化EMDRがPTSDおよび精神病症状に対して有望な有効性シグナルを示し、治療アドヒアランスと保持率も良好であった。
– 体験サンプリング研究（Smeets et al., 2025）では、外傷焦点化療法後に苦痛を伴う声の聞こえがわずかに減少したと報告され、聴覚幻覚に対する間接的利益の可能性が示唆されたが、STAR試験では声に対する有意な効果は認められなかった。
– 精神病症状における侵入的外傷記憶を標的とした新規イメージ・リスクリプティング・プロトコル（Morrison et al., 2022）は、実行可能性、安全性、および症状改善を示しており、外傷標的技法の洗練が精神病症状ケアを強化しうることを示している。
– 外傷療法全般における症状増悪プロファイルを検討した重要な研究（van den Berg et al., 2023）は、治療中にみられるPTSD症状の自然な変動について臨床家と患者に情報を提供し、継続と症状マネジメント戦略の重要性を再確認させるものである。
STAR試験は、大規模サンプルサイズ、多施設募集による一般化可能性の向上、層別無作為化、複数時点を組み込んだ intention-to-treat 解析、ならびに経験者専門家の参加を通じて方法論的厳密性を示しており、患者中心性と生態学的妥当性が確保されている。
専門家コメント
STAR試験は、精神病症状と合併したPTSDを有する個人に対する治療格差を埋めるうえで画期的な進歩を示した。CBTpの枠組みの中に外傷焦点化要素を統合することで、心理介入はこの十分に支援されてこなかった集団にも安全かつ有効に適応しうることが確認された。PTSD症状に対する大きな効果量と、精神病症状および気分症状における広範な改善は、このサブグループにおける外傷の中心的病態形成的役割を強く示唆する。
本研究は、精神病症状における外傷焦点化療法に対する従来の臨床的躊躇に挑戦し、安全性への懸念を軽減する質の高いエビデンスを提示した。臨床家は、精神病症状の診断のみを理由として外傷介入を除外することを再考すべきである。重要な点として、声に関して有意な改善はみられなかったが、他の精神病体験および気分症状の軽減は、全体的な機能向上と生活の質の改善に寄与しうる。
限界として、社会機能および聴覚幻覚に対する効果が認められなかったことが挙げられ、今後の研究課題を示している。さらに、外傷焦点化CBTpがどのような生物学的・認知的経路を介して利益をもたらすのかを明らかにし、聴覚幻覚を標的とする構成要素を最適化するための機序研究が必要である。
また、EMDRやイメージ・リスクリプティングなどの外傷焦点化療法を、初期精神病症状段階および慢性患者集団へ拡大することが望まれる。加えて、アクセス向上を目的として、デジタル提供型モデルやステップドケア・モデルの検討も必要である。
今後のガイドラインには、精神病症状におけるPTSDに対する標準ケアとして外傷焦点化CBTpを組み込むべきである。多職種チームは、これらの介入を提供するための研修とスーパービジョンを受ける必要があり、政策立案者は精神保健サービス内での資金確保と統合を保証すべきである。
結論
STAR試験は、CBTpと統合した外傷焦点化療法が、PTSDと精神病症状を併存する成人に対して、安全で受容性が高く、有効な介入であることを確認した。PTSD症状を大幅に軽減し、精神病関連転帰を改善した本研究結果は、精神保健サービスが、脆弱で長らく見過ごされてきた患者集団に対して、エビデンスに基づくトラウマ・インフォームド・ケアを提供することを後押しする。
今後の研究では、長期転帰の評価、声など難治性症状に対する治療標的の精緻化、ならびに多様な臨床環境への本アプローチの拡張が求められる。総じて、精神病症状ケアへの外傷焦点化療法の統合は、包括的で個別化された精神保健治療に向けた重要なパラダイムシフトを意味する。
参考文献
- Peters E, Swan S, Underwood R, Jafari H, Varese F, Steel C, Dudley R, Greenwood K, Emsley R, Keen N, Bowe S, Hardy A, Morrison A, STAR group. Trauma-focused therapy integrated with cognitive behavioural therapy for psychosis for people with post-traumatic stress disorder and psychosis (the STAR trial): a multicentre, pragmatic, randomised trial in the UK. Lancet Psychiatry. 2026 Jul;13(7):549-566. PMID: 42309103.
- Steel C, Tran M, Hardy A, et al. Trauma-focused therapy in early psychosis: results of a feasibility randomized controlled trial of EMDR for psychosis (EMDRp) in early intervention settings. Psychol Med. 2024 Apr;54(5):874-885. PMID: 37882058.
- Smeets L, Daalman K, et al. The effect of trauma-focused therapy on voice-hearing: An experience sampling study. Psychol Psychother. 2025 Mar;98(1):25-39. PMID: 39494655.
- van den Berg D, de Bont PAJ, van der Vleugel BM, et al. The bumpy road of trauma-focused treatment: Posttraumatic stress disorder symptom exacerbation in people with psychosis. J Trauma Stress. 2023 Apr;36(2):299-309. PMID: 36719408.
- Morrison AP, Hardy A, et al. A randomised multiple baseline case series of a novel imagery rescripting protocol for intrusive trauma memories in people with psychosis. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2022 Jun;75:101699. PMID: 34813973.
