はじめにと背景
コルドーマ（Chordoma）は、脊索遺残に由来するまれな局所浸潤性の悪性骨腫瘍であり、頭蓋底（斜台）、可動脊椎、仙骨に最も多く発生する。増殖は比較的緩徐である一方、局所再発を起こしやすく、最終的にはかなりの割合で転移を来し、長期にわたる罹患をもたらす。コルドーマは希少かつ解剖学的に複雑であるため、無作為化試験によるエビデンスは極めて限られており、治療は歴史的に多職種連携による最善実践と後ろ向き症例集積に依拠してきた。
2025年7月、Global Chordoma Consensus Group（外科医、放射線腫瘍医、病理医、腫瘍内科医、放射線科医、リハビリテーションおよび緩和ケアの専門家、ならびに患者代表を含む国際的な多職種パネル）は、2015年の国際コンセンサスを更新するためにミラノで会合を開いた。その成果はJAMA Oncology（Radaelli ら、2026）に掲載された。2026年版コンセンサスは、原発性局在性コルドーマの小児および成人患者を対象に、診断、病理、手術、放射線治療、全身治療、フォローアップ、支持療法に関する推奨を更新している。
この更新が現在重要である理由
– 2015年以降の進歩：画像診断および手術ナビゲーションの改善、高線量の高精度放射線治療（陽子線治療および炭素イオン線治療を含む）の普及、病理学的理解の深化（WHO分類の改訂と brachyury の役割）、さらに初期相の全身治療試験の拡大。
– 依然として残る課題：疾患の希少性、部位特異的な手術の複雑性、晩期再発（しばしば数年後）および無作為化エビデンスの乏しさ。
2026年コンセンサスは、施設間での診療の標準化、共同意思決定の支援、ならびに研究優先課題の明確化を目的としている。
新しいガイドラインの要点
主要テーマと重要ポイント
– 中核原則：コルドーマ診療の経験が豊富な多職種チームのある施設で、画像診断、病理、手術、放射線治療、支持療法を統合して診療する。
– 主要治療戦略：局在性病変のほぼすべての患者に対し、最大限安全な切除後に高線量の高精度放射線治療を行う。
– 解剖学的部位別の推奨：頭蓋底（斜台）、可動脊椎、仙骨病変ごとに、手術戦略、神経学的リスク、放射線治療上の制約が異なることを踏まえ、明確に分けた指針を提示する。
– 病理および分子検査：診断確定のため brachyury（T）の免疫組織化学を日常的に用いること、ならびに小児では特別な配慮を要する独立した病態として低分化型コルドーマを認識すること。
– 全身治療：原発性局在性病変では依然として主として研究段階である。全身薬物療法は一般に、切除不能、再発、転移例、または臨床試験内に限って用いられる。免疫療法および分子標的薬（例：PD-1/PD-L1、EGFR、その他の経路を標的とする阻害薬）が評価中である。
– 長期フォローアップ：晩期再発のため、リスク層別化に基づく生涯にわたるサーベイランスが推奨される。フォローアップ計画は腫瘍の部位と再発リスクに応じて規定されている。
臨床医に向けた実践的メッセージ
– 新規診断例は、早期に高症例数の多職種診療センターへ紹介する。
– 手術は術前から放射線腫瘍科と連携して計画し、治療時期を最適化し、罹患を最小化する。
– 多くの症例で、手術後に高線量の高精度放射線治療（必要に応じて陽子線、炭素イオン線、または定位照射）を行う。切除不能腫瘍では根治的放射線治療も選択肢となる。
– リハビリテーション、疼痛管理、心理社会的支援チームを早期から関与させる。
2015年からの更新推奨事項と主要変更点
新規または変更された点（概説）
– 診療の集約化への強い重視：2026年声明では、多職種センターへの紹介が基本的な推奨事項として明文化された。
– 解剖学的部位による層別化：2026年コンセンサスでは、頭蓋底、可動脊椎、仙骨に対する部位特異的な技術的指針（手術アプローチおよび放射線治療計画上の制約を含む）が拡充された。
– 放射線治療の進歩：解剖学的に可能であれば、高線量の陽子線治療および炭素イオン線治療、ならびに定位照射の明確な支持が示され、標的設定と線量に関する指針も示された。
– 病理および分子診断：brachyury 免疫組織化学の定常的実施が推奨され、低分化型コルドーマ（多くは SMARCB1/INI1 欠損）の認識は、とくに小児において治療方針と予後に関する意義を持つ。
– 小児特異的指針：今回の更新では小児に関する推奨が拡充され、放射線治療法および長期機能予後に関する年齢関連の配慮が扱われている。
– フォローアップ：より具体的で、リスクに応じた長期サーベイランス間隔（数年から数十年）および推奨画像モダリティが示された。
要約表：主な更新点（2015 → 2026）
– 2015年：一般的な多職種診療の推奨；手術＋放射線治療が推奨。 2026年：専門施設での治療をより強く義務づけ、解剖学的部位別の経路を提示。
– 2015年：放射線治療は推奨されるが、モダリティは規定されず。 2026年：高線量の陽子線／炭素イオン線治療および定位放射線治療を、線量指針とともに明確に支持。
– 2015年：病理診断は形態学と IHC に依拠。 2026年：brachyury IHC の定常使用と低分化型亜型の認識、利用可能であれば分子検査を推奨。
– 2015年：小児関連の記載は限定的。 2026年：小児に関する推奨を拡充し、長期サバイバーシップに重点。
（以下、本稿ではコンセンサスグループが採用したエビデンス・グレーディングの枠組みを用いる。パネルは、公開データおよび専門家意見に基づいて、推奨事項にエビデンスレベルとグレードを付与した。）
トピック別推奨事項
診断と病期診断
– 画像診断：局所進展範囲の評価には造影 MRI が第一選択である。骨性解剖と手術計画には CT が必要である。転移性病変を除外するため、術前の全身病期診断（胸部 CT ± PET/CT）が推奨される。
– 生検：診断が不確実で、かつ生検結果が治療方針を変更し得る場合には、画像ガイド下コアニードル生検が推奨される。頭蓋底病変では、経験豊富なチームにより経鼻内視鏡下生検を考慮してよい。将来の en bloc 切除を複雑化させる切開やアプローチは、避けられるなら避ける。
– 病理：診断には形態学的所見と brachyury（T）免疫組織化学（古典的コルドーマで陽性）を含めるべきである。特に小児では、低分化型コルドーマを同定するため、SMARCB1/INI1 状態など追加検査を考慮する。
手術
– 主要目的：腫瘍学的制御と神経・泌尿生殖器・消化器機能の温存を両立する、最大限安全な切除を行う。
– 部位別の手術アプローチ：
– 頭蓋底（斜台）：可能であれば経鼻内視鏡的アプローチを優先する。安全が確保できる範囲で肉眼的完全切除を目指すが、神経・血管の解剖学的制約により根治的切除が制限されることが多い。
– 可動脊椎：技術的に可能で、かつ罹患が許容範囲であれば、陰性断端を伴う en bloc 切除が理想である。段階的アプローチおよび前方－後方併用戦略についても詳細に議論される。
– 仙骨：低位仙骨（S2より下）の腫瘍は、機能予後を許容しうる広範切除の適応となることがある。高位仙骨切除（S1–S2）は重大な神経障害のリスクを伴うため、個別化した計画と十分な説明が必要である。
– 切除断端の報告：手術報告書には、断端の状態および術中の考慮事項を明確に記載すべきである。断端陰性切除を安全に達成できない場合には、術後の高線量放射線治療を計画する。
放射線治療
– 基本原則：局所再発を減らすため、ほとんどの患者で術後高線量・高精度放射線治療（手術後の補助放射線治療）が推奨される。
– モダリティの推奨：
– 体積が小さい頭蓋底または脊椎残存病変で、リスク臓器が許容する場合には、光子線定位放射線手術（SRS）または定位体幹放射線治療（SBRT）を用いることができる。
– 陽子線治療は、脳幹や脊髄などのリスク臓器が光子線の線量を制限する状況で、線量分布に優れるため、多くの施設で主要な高線量モダリティとして推奨される。
– 炭素イオン線治療は、とくに相対生物学的効果（RBE）の高さが望まれる場合（大きな腫瘍や放射線抵抗性組織型）および利用可能な場合に推奨される。
– 線量指針：パネルは、腫瘍制御を達成しつつ正常組織の制約を遵守するため、モダリティ別の線量範囲と標的設定の原則を提示した（線量の詳細はコンセンサス文書に記載）。一般的な推奨は、近接する重要構造を損なわない範囲で、可能な限り高い生物学的有効線量を投与することである。
– 根治的放射線治療：切除不能腫瘍または手術不適格患者では、根治的高線量高精度放射線治療（利用可能であれば陽子線または炭素イオン線）が推奨される。
全身治療と臨床試験
– 原発性局在性病変では、臨床試験以外での日常的な全身治療は推奨されない。
– 切除不能、再発、または転移性コルドーマでは、標的薬（例：PDGFR、EGFR、その他の経路の阻害薬）や免疫療法が臨床試験および選択例での選択肢となる。イマチニブは、PDGFR陽性腫瘍の一部症例集積で疾患制御を示した。
– コンセンサスは、適切に設計された前向き臨床試験および生物学的トランスレーショナル研究への登録を推奨し、可能であれば臨床試験適格性を判断するための分子プロファイリングを支持する。
フォローアップとサバイバーシップ
– 再発は治療後 বহু年を経て生じうるため、生涯にわたるリスク適応型サーベイランスが推奨される。
– 一般的なスケジュール（部位に応じて調整）— 例：
– 0〜5年：最初の2年間は3〜6か月ごとに診察およびMRI（局所部位）、その後は6〜12か月ごと。
– 5〜10年：6〜12か月ごとに診察およびMRI。
– 10年以降：年1回の診察と、MRIは1〜2年ごと、またはリスク因子に応じて個別化。
– 転移の画像評価（例：胸部 CT）は定期的に行い、その頻度は初診時のリスク特性により決定する。
– サバイバーシップ支援では、機能障害、腸管／膀胱機能障害（とくに仙骨例）、性機能障害、慢性疼痛、放射線治療の晩期障害、心理社会的支援を扱うべきである。
特別な集団
– 小児：一部の小児コルドーマ（低分化型コルドーマを含む）は独特の生物学的特徴を有することを認識する。放射線治療法と線量は腫瘍制御と長期毒性のバランスを取る必要があり、利用可能であれば late effects を減らすために陽子線または重粒子線治療が望ましい。小児患者は小児腫瘍学の専門性を持つ施設で治療されるべきである。
– 高齢者または脆弱な患者：生活の質と症状緩和のバランスを考慮した個別化アプローチが必要である。症例によっては、罹患の大きい手術よりも根治的放射線治療を優先することがある。
専門家コメントと考察
コンセンサスグループの見解
– 集約化の重要性：パネルは、局所制御と治療関連罹患の管理のいずれにおいても、高症例数の多職種センターでは成績が大きく良好であることを強調した。
– 手術＋高線量放射線治療は依然として中核：放射線治療の進歩にもかかわらず、切除可能例において手術を第一のモダリティとして置き換えることはできず、多モダリティ治療が標準であり続ける。
– 放射線治療技術の重要性：多くのパネルメンバーは、陽子線または炭素イオン線治療へのアクセスが、特に重要な神経構造に接する頭蓋底腫瘍では、計画と転帰に実質的な影響を及ぼしうると指摘した。
論争点と合意に至っていない領域
– 最適な放射線治療モダリティ：コンセンサスは利用可能な場合の陽子線治療および炭素イオン線治療を支持するが、あらゆる臨床状況で一方が他方より優れることは無作為化試験では証明されていない。
– 術前放射線治療の役割と時期：エビデンスが限られ専門家の見解も分かれているため、術前放射線治療は選択例および試験に限定される。
– 全身治療：局在性病変における全身治療の定期的有益性を示す高品質エビデンスは不足しており、多くの専門家が共同試験およびバイオマーカー駆動型研究を求めている。
グループが強調した研究優先課題
– 放射線治療法、線量増量、および手術との統合に関する前向き共同試験。
– 治療標的を同定するためのコルドーマ生物学（brachyury、分子サブタイプ）に関するトランスレーショナル研究。
– 機能転帰と晩期毒性を評価するための縦断的サバイバーシップ研究。
– 小児特異的な試験およびレジストリ。
実践上の意義
臨床医向け
– 多職種センターへの早期紹介と、術前の多職種カンファレンスによる計画立案が不可欠である。
– 手術を行う場合は、術後放射線治療の計画と創傷合併症の最小化のため、放射線腫瘍医と連携する。
– 診断確定のため brachyury 免疫組織化学を日常的に用い、臨床試験登録のために分子検査を考慮する。
医療システム向け
– 陽子線／炭素イオン線などの先進放射線治療へのアクセス、またはそれらを提供する施設への紹介経路を含むコルドーマ診療の地域中核施設への投資は、転帰改善につながる可能性が高い。
患者説明と共同意思決定
– 現実的な目標を話し合う：局所腫瘍制御、機能温存、長期サーベイランスの必要性。
– 原発性局在性病変では全身治療の選択肢が限られる一方、臨床試験により新規治療へのアクセスが得られる可能性があることを説明する。
症例例
52歳の男性 John Smith さんが、殿部から後面大腿部に放散する腰痛を訴えて受診した。MRI で、コルドーマに合致する S2–S4 の大きな仙骨腫瘤を認めた。転移除外のための胸部 CT と、brachyury 陽性コルドーマを確認する画像ガイド下生検の後、John さんは多職種コルドーマ診療センターに紹介された。チームは、S3 まで及ぶ en bloc 仙骨切除が局所制御の最良の機会を与えるが、腸管・膀胱機能障害を来しうると説明した。共同意思決定の結果、最大限安全な切除を目指す段階的後方アプローチを計画し、その後に腫瘍床へ高線量の術後陽子線治療を行う方針となった。早期から理学療法、人工肛門・人工膀胱に関するカウンセリング、疼痛管理が手配された。長期サーベイランスとして、最初の2年間は6か月ごと、その後は毎年 MRI を実施する予定である。
参考文献
1) Radaelli S, Frezza AM, Fossati P, et al; Global Chordoma Consensus Group. Global Consensus on the Management of Primary Localized Chordoma. JAMA Oncol. 2026 Jul 9. PMID: 42424068. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42424068/
2) WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: IARC; 2020. (brachyury の使用を含むコルドーマの亜型と診断基準を定義。)
3) The Chordoma Foundation. Clinical resources and patient guidance. https://www.chordomafoundation.org/ （啓発、レジストリ、卓越センターおよび臨床試験に関する情報）
（詳細な技術情報、モダリティ別線量制約、パネルのエビデンスグレードについては、上記の JAMA Oncology コンセンサス文書を参照されたい。）
結語
2026年版 Global Chordoma Consensus は、現在の最善実践を体系化し、なおエビデンスが不足している領域を明確に示した、実践的かつ多職種的な更新である。臨床医にとっての主要な実践項目は、経験豊富なチームへの早期紹介、最大限安全な手術と高線量高精度放射線治療を組み合わせた標準的多モダリティ戦略、brachyury 免疫染色の定常的診断使用、そして生涯にわたるリスク適応型サーベイランスである。研究者および資金提供者にとって、このコンセンサスは、比較放射線治療研究、トランスレーショナル生物学、共同試験という明確な優先課題を示しており、このまれであるが難治性の疾患における長期成績改善に向けた道筋を与えている。
