引言与背景
美国糖尿病协会（ADA）每年更新其《糖尿病医疗照护标准》，以反映重要的新证据、监管批准和临床实践需求。2024年版在两个重塑门诊糖尿病照护的强大趋势中发布：高效减肥药物（特别是GLP-1受体激动剂和新型双重GIP/GLP-1激动剂替西帕肽）的快速临床应用，以及某些降糖药物——SGLT2抑制剂和部分GLP-1受体激动剂——独立于其降糖效果减少心血管（CV）和肾脏事件的稳健证据。
临床医生现在被要求在传统血糖目标与心肾保护、肥胖治疗和扩展糖尿病技术（连续血糖监测，CGM）之间取得平衡。2024年ADA标准强调基于共病选择药物、在2型糖尿病患者中更广泛采用抗肥胖药物治疗，以及关于监测、剂量调整和特殊人群的实用指导。
为什么这次更新很重要
– 新的和更强效的抗肥胖药物（司美格鲁肽2.4毫克，替西帕肽）显著增加可实现的减重效果，与以前的选择相比，创造了新的治疗选择和获取问题。
– 日益增多的试验证据（EMPA-REG，DAPA-HF/DAPA-CKD，CREDENCE，REWIND等）显示，SGLT2抑制剂和选定的GLP-1受体激动剂可以在适当患者中预防心力衰竭、延缓慢性肾脏病（CKD），并减少主要不良心血管事件。
– 糖尿病技术（CGM）对更广泛人群来说变得更加容易、便宜且有更多证据支持。
新指南亮点
2024年ADA核心信息（临床医生的主要信息）：
– 根据共病个性化治疗，而不仅仅是HbA1c水平。如果存在心血管疾病（CVD）、心力衰竭或CKD（或高风险），应考虑早期使用具有明确心肾益处的药物——甚至作为初始联合治疗的一部分。
– 将过量体重视为2型糖尿病患者的主要目标。指南支持对符合BMI和共病标准的患者考虑抗肥胖药物治疗（GLP-1受体激动剂，替西帕肽和其他药物），并将减肥药物纳入糖尿病治疗算法。
– 扩大糖尿病技术的获取：支持对使用强化胰岛素方案的人群以及不使用胰岛素但难以控制血糖变异或低血糖的2型糖尿病患者使用CGM。
– 继续个体化HbA1c目标：大多数成人通常<7%，但根据共病、低血糖风险、预期寿命和患者偏好进行个体化调整。
– 强调多学科护理和共同决策。由于肥胖药物、GLP-1/替西帕肽和SGLT2抑制剂增加了成本和获取问题，指南强调咨询、行为支持和与支付者的协调。
关键监管背景纳入2024年ADA：
– ADA认识到替西帕肽已获批准用于慢性体重管理（FDA，2023年底），并在体重管理建议中整合了这一点。
更新的建议和主要变化（对比）
2024年标准与前几版相比引入了几个值得注意的升级。以下是选定领域的简化比较：
– 初始药物策略：
– 2023年：二甲双胍作为大多数人的首选；根据HbA1c和共病添加其他药物。
– 2024年：二甲双胍仍然是合理的首选，但在已确诊ASCVD、HF或CKD的患者中，应考虑早期启动具有心肾益处的药物（SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂），甚至与二甲双胍同时使用。
– 体重管理：
– 2023年：生活方式优先；推荐BMI较高或生活方式失败时使用药物治疗。
– 2024年：更强烈地支持药物治疗（GLP-1受体激动剂，替西帕肽等）用于BMI≥30 kg/m²或BMI≥27 kg/m²且伴有共病（包括2型糖尿病）的成年人，并鼓励结合生活方式和行为干预。
– 连续血糖监测（CGM）：
– 2023年：推荐许多使用强化胰岛素的人群；非胰岛素使用者的扩展证据被提及。
– 2024年：更广泛的认可——推荐对每日多次注射或胰岛素泵使用者使用CGM，并建议对选定的非胰岛素治疗者因反复低血糖或难以达到目标而使用CGM。
– 推动变化的证据：ADA委员会明确引用了STEP和SURMOUNT肥胖试验中的司美格鲁肽和替西帕肽的减肥功效，以及SGLT2/GLP-1心肾结局试验（EMPA-REG，DAPA-HF，CREDENCE，REWIND）的数据，这些数据推动了向共病驱动治疗的转变。
按主题的建议
以下是实用的、主题聚焦的建议及ADA证据级别（A = 随机对照试验或荟萃分析的明确证据；B = 支持性证据；C = 支持性但不那么强大；E = 专家共识）。
诊断和血糖目标
– 诊断标准：ADA的糖尿病诊断阈值保持不变：HbA1c≥6.5%，空腹血浆葡萄糖≥126 mg/dL，或OGTT 2小时血浆葡萄糖≥200 mg/dL。（A级）
– HbA1c目标：个体化；许多非孕妇：<7.0%（A级）。考虑<6.5%适用于选定的低风险患者；考虑<8.0%或更高适用于有共病或低血糖风险的老年人（A/E级）。
初始药物治疗（2型糖尿病）
– 生活方式和二甲双胍仍然是大多数人的合理第一步（A级）。
– 如果已确诊ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或CKD，无论基线HbA1c如何，均应考虑启动具有明确益处的药物（SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂），同时进行生活方式管理和通常使用二甲双胍（A级）。
– 选择指导：
– 对于心力衰竭（尤其是射血分数降低的心力衰竭）或CKD患者，优先选择SGLT2抑制剂以减少心力衰竭住院率和延缓慢性肾病进展（A级）。
– 对于已确诊ASCVD的患者，优先选择GLP-1受体激动剂以减少主要不良心血管事件（A/B级）。
体重管理和抗肥胖药物治疗
– 用药指征：考虑对BMI≥30 kg/m²或BMI≥27 kg/m²且伴有体重相关共病（包括2型糖尿病）的成年人使用抗肥胖药物（A/E级）。
– 药物选项和证据要点：
– 司美格鲁肽2.4 mg（Wegovy）在STEP试验中显示出显著的减重效果（A级）（Wilding等，NEJM 2021）。
– 替西帕肽（Zepbound用于体重管理；Mounjaro用于2型糖尿病）在SURMOUNT-1中显示出更大的减重效果（Jastreboff等，NEJM 2022）；2024年ADA承认这一证据和FDA对体重管理的批准（A/B级）。
– 实用要点：结合生活方式干预，监测胃肠道副作用，建议在使用GLP-1/替西帕肽期间避免怀孕，并主动解决费用和保险覆盖问题（E级）。
心肾保护和SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂的使用
– SGLT2抑制剂（恩格列净，卡格列净，达格列净）有高质量证据表明可以减少心力衰竭住院率和延缓慢性肾病进展，除非禁忌，应在这些患者中优先使用（A级）（Zinman等，EMPA-REG 2015；Perkovic等，CREDENCE 2019；McMurray等，DAPA-HF 2019）。
– 具有明确心血管益处的GLP-1受体激动剂（如度拉鲁肽，司美格鲁肽）减少动脉粥样硬化事件，在已确诊ASCVD的患者中是首选（A级）（REWIND，Gerstein等）。
– 监测：启动SGLT2i前和治疗期间检查肾功能；对选定患者评估容量状态和发生正常血糖DKA的风险（A/E级）。
糖尿病技术和监测
– CGM：
– 推荐对使用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵的人群使用，以减少低血糖并改善血糖控制（A级）。
– 建议对选定的非胰岛素使用者因血糖变异或低血糖问题而使用（B/E级）。
– 认识到时间范围内是指导治疗调整的重要补充指标。
特殊人群
– 妊娠：妊娠期间首选胰岛素作为降糖药物；GLP-1受体激动剂和许多抗肥胖药物禁忌或不推荐（A/E级）。
– 老年人：个体化目标，强调避免低血糖；考虑功能状态和预期寿命（A/E级）。
– 儿童和青少年：生活方式优先；药物选择取决于年龄和批准情况——具体参见儿科章节（B/E级）。
随访和监测
– 每3个月常规监测HbA1c直至稳定，然后每6个月一次（A级）。
– 对于使用SGLT2抑制剂的患者：监测肾功能和电解质；建议讨论泌尿生殖系统感染和容量耗竭风险（A/B级）。
– 对于使用GLP-1受体激动剂和替西帕肽的患者：监测胃肠道不良反应，考虑胰腺和胆囊症状监测（B/E级）。
推荐等级（部分示例）
– 在合并CKD或HF的2型糖尿病患者中使用SGLT2抑制剂：A级（强有力的RCT证据）。
– 在已确诊ASCVD的2型糖尿病患者中使用GLP-1受体激动剂：A级（某些药物减少MACE的RCT证据）。
– 考虑对BMI阈值合并共病的患者使用抗肥胖药物：A/E级（强有力的减重证据；实际实施通常由专家意见指导选择和持续时间）。
– 常规对所有非胰岛素2型糖尿病患者使用CGM：E/B级（证据越来越多，但目前建议有针对性地使用）。
专家评论和见解
委员会理由
ADA标准委员会将2024年的变化框架围绕以患者为中心的结果：预防心脏病发作、心力衰竭、肾功能衰竭、致残性低血糖，并通过将肥胖视为一种疾病来提高生活质量。他们向共病驱动药物选择的转变反映了大型RCT显示的独立于血糖降低的益处。
关键争议和实际辩论
– 成本和获取：专家指出，主要疗效进展（司美格鲁肽，替西帕肽）的可负担性和保险覆盖范围有限。委员会强调共享决策和讨论自付费用。
– 新药的长期安全性和心血管结局：虽然GLP-1类药物有心血管结局数据，但替西帕肽的长期心血管结局数据更为有限；专家呼吁进行持续的3期心血管结局研究和真实世界监测。
– 谁应该领导体重管理药物治疗？内分泌科医生、全科医生、肥胖医学专家和多学科团队都有作用；指南鼓励综合护理模式。
未来趋势和研究需求
– 大型正在进行的心血管结局试验（包括替西帕肽）将阐明新药的长期心血管和肾功能影响。
– 包括成本、患者报告结果和减重持久性的比较有效性研究是重点。
– 实施研究以扩大CGM和抗肥胖药物的公平获取是必要的。
临床实践的实际意义
临床医生如何将2024年ADA标准应用于实践
– 重构初始治疗对话：在讨论初始药物选择时包括体重和共病目标；解释药物选择可以由心脏或肾脏疾病驱动，而不仅仅是HbA1c。
– 筛查2型糖尿病患者的肥胖情况，当BMI和共病阈值达到时讨论药物治疗选项；记录共享决策有关成本和监测需求的讨论。
– 对于心力衰竭或CKD患者，优先考虑SGLT2抑制剂，除非禁忌；确保基线肾功能测试和容量状态评估。
– 扩大CGM的使用，适用于反复低血糖或血糖模式不稳定的人群，并在使用CGM的常规访视中纳入时间范围内。
– 与多学科团队合作：营养师、心理健康专家、药剂师和肥胖专家可以优化治疗，管理不良反应并支持依从性。
虚构案例（说明性）
玛丽亚·约翰逊，56岁，BMI 34 kg/m²，4年前诊断为2型糖尿病，HbA1c 7.8%，2年前有心肌梗死史，正在使用二甲双胍。应用2024年ADA标准：由于已确诊ASCVD和超重，考虑启动具有明确心血管益处的GLP-1受体激动剂（或讨论替西帕肽以获得更大的减重效果，同时注意心血管试验正在进行中），继续使用二甲双胍，提供行为减重支持，检查肾功能并讨论保险覆盖和副作用。如果玛丽亚还有CKD或HF，将强烈考虑早期使用SGLT2抑制剂。
参考文献
（ADA标准是主要来源；ADA引用的关键试验如下列出。）
– 美国糖尿病协会。2024年糖尿病医疗照护标准。Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1)。可从https://care.diabetesjournals.org 获取
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, 等. 每周一次司美格鲁肽用于超重或肥胖成人。N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002.（STEP 1）
– Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, 等. 每周一次替西帕肽用于肥胖治疗。N Engl J Med. 2022;387:205–216.（SURMOUNT-1）
– Zinman B, Wanner C, Lachin JM, 等. 恩格列净、心血管结局和2型糖尿病死亡率。N Engl J Med. 2015;373:2117–2128.（EMPA-REG OUTCOME）
– Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, 等. 卡格列净在2型糖尿病和肾病中的肾结局。N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.（CREDENCE）
– McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, 等. 达格列净在射血分数降低的心力衰竭患者中的应用。N Engl J Med. 2019;381:1995–2008.（DAPA-HF）
– Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, 等. 杜拉鲁肽和2型糖尿病心血管结局（REWIND）。Lancet. 2019;394(10193):121–130.
– 美国食品药品监督管理局。FDA批准Zepbound（替西帕肽）用于成人慢性体重管理。FDA新闻稿，2023年11月。https://www.fda.gov
最后的想法
2024年ADA标准使糖尿病照护从单一的血糖目标框架转向更广泛的、以共病为导向的模型，提升了肥胖治疗和心肾保护的重要性。对于临床医生而言，挑战在于实践：将试验证据转化为个体化护理，同时应对新药的可负担性、长期安全性问题和多学科管理的系统障碍。对于许多患者来说，这些变化提供了预防心脏病和肾病以及有意义减重的机会——这些结果远比单一的HbA1c数字更重要。
