背景
脳卒中は、アメリカ合衆国で死因や長期障害の主な原因の一つであり、脳卒中の死亡率における都市部と農村部の格差が報告されています。農村部に住む人々は、都市部に住む人々よりも悪い結果を経験する傾向があります。この違いには、急性期脳卒中治療へのアクセス遅延、リハビリテーション資源の不足、移動距離の長さ、および退院後のポストアキュートケアサービスの限られた利用可能性などが影響しています。
ポストアキュートケアは、最初の入院後の回復期間を指します。虚血性脳卒中患者の場合、それは入院リハビリテーション施設、専門的な看護施設、または外来または在宅療法付きの自宅への退院を含むことが多いです。ポストアキュートケアの質と種類は、回復、自立性、再入院、生存に強く影響を与えます。本研究では、農村部の病院で急性期虚血性脳卒中を治療された患者が、都市部の病院で治療された患者と同じポストアキュートケアを受けているかどうか、そして1年間の結果が同様であるかどうかを調査しました。
研究デザインと方法
これは、2017年から2022年にかけて『Get With The Guidelines-Stroke』プログラムに参加している病院で急性期虚血性脳卒中を治療された65歳以上のメディケアベネフィシャリーを対象としたコホート研究です。研究者は、農村部の病院で治療された患者と都市部の病院で治療された患者を比較しました。
主要なアウトカムは、1年間の自宅在宅日数、全原因による死亡率、全原因による再入院でした。自宅在宅日数は、患者が生きていて病院や施設に入院していない日数を指し、しばしば患者中心の意味のある測定値として使用されます。研究者は、グループ間の比較のために制限付き平均自宅在宅日数を使用し、重要患者と病院特性の調整を行ったCox比例ハザードモデルを用いて死亡率と再入院を評価しました。
退院先に関する主要な知見
分析には、農村部の病院で治療された29,734人の患者と、都市部の病院で治療された478,122人の患者が含まれました。平均年齢は79歳で、参加者の55.5%が女性でした。
退院先に重要な違いが見られました。都市部の病院で治療された患者と比較して、農村部の病院で治療された患者は、入院リハビリテーション施設への退院が少なく（20.1% 対 25.1%）でした。調整後、農村部の患者の入院リハビリテーション施設への退院オッズは24%低く、調整オッズ比は0.76でした。
一方、農村部の患者は、専門的な看護施設への退院が多かったです（24.5% 対 20.9%）。調整後、農村部の患者の専門的な看護施設への退院オッズは21%高く、調整オッズ比は1.21でした。
これらの知見は、ポストアキュートケアパスが地理によって異なることを示唆しています。入院リハビリテーション施設は通常、より集中的な治療を提供し、しばしば1日に数時間の治療が行われ、活動的なリハビリテーションを耐えられる患者向けに設計されています。専門的な看護施設は一般的に、より少ない集中的な治療とより多くの介護または看護サポートを提供します。アクセス、紹介パターン、ベッドの可用性、保険手続き、地元の資源などの違いが、退院計画に影響を与える可能性があります。
自宅在宅日数の結果
全体的に、農村部の患者は都市部の患者よりも1年間に1.8日少ない自宅在宅日数がありました。この差は微小に見えるかもしれませんが、自宅在宅日数は、死亡、再入院、施設での滞在時間の累積負担を捉える敏感な測定値です。
特定の退院グループでは、差が大きくなりました。農村部の患者で専門的な看護施設に退院したものは、都市部の患者よりも5.7日少ない自宅在宅日数がありました。農村部の患者で自宅に退院したものは、2.2日少ない自宅在宅日数がありました。
これらの結果は、農村部の患者が初期入院を生き延びたとしても、回復中に自宅から離れる時間が長いことを示しています。これは、機能回復の遅れ、合併症の頻度の高さ、リハビリテーションへのアクセスの違い、または退院後の地域ベースの支援サービスの少なさを反映している可能性があります。
死亡率と再入院
ポストアキュートケアと自宅在宅日数の違いにもかかわらず、農村部の患者は全体的に都市部の患者と比較して同様の全原因による死亡率でした。調整後の死亡ハザード比は1.01で、両グループ間の死亡リスクに有意な差がないことを示しています。
農村部の患者は全体的に全原因による再入院が低く、調整後のハザード比は0.92でした。これは、病院ベースの医療へのアクセスが少ないこと、再入院の閾値が異なること、病院に戻る際の障壁、退院先やフォローアップケアの違いなど、いくつかの可能性を反映しているかもしれません。
しかし、重要なサブグループの知見が明らかになりました。農村部の患者で自宅に退院したものは、都市部の患者で自宅に退院したものよりも全原因による死亡率が高く、調整後のハザード比は1.11でした。これは、農村部の患者が脳卒中後に直接自宅に戻った場合、適切なリハビリテーション、モニタリング、支援が利用できない場合、リスクが増加する可能性があることを示しています。
解釈
本研究は、農村部の脳卒中患者が都市部の患者と全く同じようにポストアキュートケアを受けないことを示しています。彼らは、入院リハビリテーション施設への送り込みが少なく、専門的な看護施設への送り込みが多いです。これらの違いは、脳卒中後の1年間の自宅在宅日数が少ないことに関連していますが、全体的な死亡率は同様でした。
このパターンは重要です。ポストアキュートケアは脳卒中回復の重要な部分であり、適切な設定は、移動能力、コミュニケーション、嚥下、自己管理、介護者負担の改善に寄与します。農村部の患者が集中的なリハビリテーションへのアクセスが制限されている場合、短期的な生存が悪化しなくても、回復が遅れたり、機能的自立性が低下したりする可能性があります。
格差を説明するいくつかの構造的な問題があります。農村部のコミュニティは、しばしばリハビリテーション施設や脳卒中専門家が少ないです。交通の障壁、セラピストの利用可能性の低さ、専門的な看護資源の不足、財政的または保険上の制約も、退院決定に影響を与える可能性があります。一部の地域では、患者は自宅から遠い施設に退院させられることもあり、家族の関与が難しくなる可能性があり、継続的なケアが低下する可能性があります。
臨床的および公衆衛生的意義
これらの知見は、病院、医師、政策立案者、医療システムにとって実践的な意義を持っています。まず、脳卒中の退院計画は、医療的な安定性だけでなく、患者の機能的ニーズと地元のリハビリテーションサービスの可用性も考慮する必要があります。次に、農村部の病院は、リハビリテーションネットワーク、遠隔リハビリテーションプログラム、在宅療法サービスとの強固なパートナーシップが必要になるかもしれません。
農村部の脳卒中結果を改善するためには、救急車のルーティングの改善、脳卒中対応可能なセンターへの迅速な転送、リハビリテーションインフラの拡大、退院後のケアの提供者への支援などの包括的なシステムアプローチが必要かもしれません。遠隔医療は、フォローアップ診察や療法監督に役立つかもしれませんが、必要な場合の対面での集中的なリハビリテーションの完全な代替手段ではありません。
本研究はまた、自宅在宅日数の価値を強調しています。伝統的な測定値である死亡と再入院は重要ですが、脳卒中後の回復を完全に捉えるものではありません。自宅在宅日数は、可能な限り自宅で自立して生活することという、患者中心の視点を提供します。
制限
観察研究すべてと同様に、この分析は農村部の居住自体が観察された違いの原因であることを証明することはできません。未測定の要因、例えば脳卒中の重症度、社会的サポート、介護者の可用性、基線の障害、または地元の診療パターンが、退院先と結果の両方に影響を与えた可能性があります。
本研究は、65歳以上のメディケアベネフィシャリーを対象としていたため、若年層やメディケアのない患者には十分に適用できないかもしれません。また、分析は多くの特性を調整していましたが、リハビリテーションの強度、外来療法の使用、患者の好みなどの詳細を全て捉えていない可能性があります。
結論
急性期虚血性脳卒中で入院した高齢者において、農村部の病院で治療された患者は、都市部の病院で治療された患者と比較して、入院リハビリテーション施設への退院が少なく、専門的な看護施設への退院が多く、1年間の自宅在宅日数が少なかったものの、全体的な死亡率は同様でした。特に、農村部の患者で自宅に退院したものは、都市部の患者で自宅に退院したものよりも死亡率が高かったです。
これらの知見は、農村部と都市部におけるポストアキュート脳卒中ケアが完全に公平でないことを示唆しています。農村部での高品質なリハビリテーションと退院後の支援へのアクセスを拡大する取り組みが必要であり、より多くの脳卒中生存者が安全に自宅に戻って、そこに留まることができるようになることを目指すべきです。
