注目ポイント
本研究は、原発性腹圧性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）に対する恥骨後式および経閉鎖孔式中部尿道スリング手術を比較した、長期追跡データを提示するものである。主な注目点は以下のとおりである。
- 長期追跡（中央値9年以上）において、両スリング術式とも全体の失敗率は低かった。
- 再発性SUIに対する再手術リスクは、恥骨後式スリングよりも経閉鎖孔式スリングで有意に高かった。
- 経閉鎖孔式スリングを骨盤臓器脱修復術と併施した女性では、再手術リスクが特に高かった。
- 恥骨後式スリングでは、介入を要する尿閉による再手術リスクがより高かった。
研究背景
腹圧性尿失禁（SUI）は世界中の多くの女性にみられ、身体的労作、咳嗽、くしゃみ時の不随意な尿漏れにより、生活の質を著しく低下させる。中部尿道スリング術は、低侵襲であり、長期にわたる有効性が期待できることから、原発性SUIに対する標準的外科治療として確立している。
スリング留置法としては、恥骨後式（恥骨の後方を通過させる方法）と経閉鎖孔式（閉鎖孔を通過させる方法）の2つが広く用いられている。いずれもSUI症状の短期から中期の改善成績は良好であるが、合併症のプロファイルは異なる。
耐久性、治療失敗率、合併症リスクを比較した長期データ、特に10年以上のデータは依然として限られている。さらに、骨盤臓器脱修復術の併施がスリング成績に及ぼす影響も明らかではない。本後ろ向きコホート研究は、長期追跡を通じてこれらの知識の不足を補うため、再手術率と合併症を評価した。
研究デザイン
本後ろ向き研究では、2002年から2012年にかけて学術医療機関で原発性SUIに対して中部尿道スリング留置術を受けた1881人の女性を対象とした既報コホートを解析した。長期追跡解析のために共変量マッチング後のサブセットを作成し、恥骨後式スリング群570人、経閉鎖孔式スリング群317人を含めた。
患者の診療記録を2022年12月31日まで遡ってレビューし、全体の追跡期間の中央値（四分位範囲）は11.1年であった（恥骨後式11.4年、経閉鎖孔式9.6年）。
主要評価項目は、再発性SUIに対する再手術として定義した治療失敗、および術式関連合併症の発生率、特に尿閉に対する再手術であった。
主要結果
本研究では、両スリング術式とも失敗率は低かったが、重要な差異が認められた。
- 失敗率と再手術率：全体として、経閉鎖孔式スリング群の8.8％が再発性SUIに対して再手術を要したのに対し、恥骨後式群では4.4％であった。経閉鎖孔式スリングの恥骨後式スリングに対する再手術の未調整ハザード比（HR）は2.29（95％CI 1.49–3.54、p<0.001）であり、共変量マッチング解析でもリスク上昇が確認された（HR 1.91、95％CI 1.15–3.17、p=0.01）。
- 併存する骨盤臓器脱修復術の影響：経閉鎖孔式スリングで観察された再手術リスクの上昇は、スリング手術が骨盤臓器脱修復術と併施された場合に特に顕著であった。未調整HRは6.34（95％CI 3.09–13.02、p<0.001）で、マッチング後もHRは3.96（95％CI 1.35–11.58、p=0.01）と高値を維持した。
- 尿閉合併症：恥骨後式スリング留置を受けた女性では、経閉鎖孔式スリング群と比較して、尿閉に対する再手術率が高かった。マッチング解析では、恥骨後式群における尿閉関連介入のHRは8.39（95％CI 1.11–63.22、p=0.04）であった。
これらの結果は、2つのスリング術式のリスクプロファイルに明確なトレードオフがあることを示している。すなわち、経閉鎖孔式スリングは、特に骨盤臓器脱修復術を併施した場合に再発性SUIによる再手術リスクが高い一方、恥骨後式スリングは閉塞性尿路合併症のリスクが高い。
専門家コメント
中部尿道スリングは、低侵襲性と良好な長期有効性に支えられ、原発性SUIの外科的管理における中心的治療法であり続けている。診療ガイドラインでは、患者の解剖学的特徴、併存疾患、同時施行手技を踏まえ、恥骨後式と経閉鎖孔式のいずれを選択するかを個別化することが推奨されている。
本研究で示された、骨盤臓器脱修復術を併施した経閉鎖孔式スリングにおける再手術リスクの著明な上昇は、スリングの固定化や尿道支持に影響する生体力学的要因、あるいは炎症性要因を反映している可能性がある。これに対し、恥骨後式留置後の尿閉発生率の高さは、尿道閉塞や排尿障害に起因することが知られている恥骨後式の既知のリスクと整合する。
本研究の限界として、後ろ向き研究であること、コーディングや記録の偏りが生じうること、単施設研究であるため一般化可能性に影響する可能性があることが挙げられる。それでも、大規模コホートと長期追跡は、これらの重要な知見の信頼性を高めている。
結論
総じて、本包括的長期評価により、原発性SUIに対する中部尿道スリングは持続的に低い失敗率を示すことが確認された。しかし、術式の選択にあたっては、異なる合併症リスクを考慮する必要がある。経閉鎖孔式スリングは再発性SUIに対する再手術、特に骨盤臓器脱修復術併施時の再手術リスクが高く、恥骨後式スリングは外科的介入を要する尿閉のリスクが高い。
これらの結果は、個別化された手術計画と、長期予後の可能性についての十分な患者説明の重要性を強調している。SUI女性におけるスリング選択戦略を最適化し、耐久性と安全性を向上させるためには、今後さらなる前向き研究が必要である。
参考文献
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- Blaivas JG, et al. Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence: A Review of Complication Rates and Management Strategies. Int Urogynecol J. 2019;30(12):1849-1859.
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