注目ポイント
米国における4,632例の循環停止後臓器提供（donation after circulatory death, DCD）肝移植を対象とした全国比較解析により、常温局所灌流（normothermic regional perfusion, NRP）および常温機械灌流（normothermic machine perfusion, NMP）のいずれも、従来の超迅速摘出後静置冷保存（super rapid recovery with static cold storage, SRR-SCS）と比べて移植片生着率を有意に改善することが示された。さらに、NRPとNMPの間に有意な生存差は認められず、両者が相補的に有用であることが確認された。本エビデンスは、DCD肝移植において両手技を新たな標準治療として導入することを支持するものである。
研究背景
循環停止後提供ドナー由来の移植片を用いた肝移植は、脳死後提供ドナー由来移植片と比較して、歴史的に転帰が不良であった。その主要な課題の一つは、虚血性胆道障害（ischemic-type biliary injury）の発生率上昇であり、これが移植片機能不全および移植片喪失につながっていた。虚血再灌流障害を軽減するための採取・保存戦略の改善は、DCD肝移植片の生存性と転帰を高めるうえで極めて重要となっている。常温局所灌流（NRP）および常温機械灌流（NMP）は、有望な手法として登場しており、酸素化血液または灌流液を用いて臓器を生理的温度に維持することで、生存性を高め、虚血障害を軽減する。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、United Network for Organ Sharing（UNOS）レジストリの2022年から2024年までの全国データを解析した。研究対象は4,632例のDCD肝移植であり、採取法および保存法に基づいて層別化された。採取法は超迅速摘出（super rapid recovery, SRR）と常温局所灌流（NRP）、保存法は静置冷保存（static cold storage, SCS）と常温機械灌流（NMP）で比較した。NMP症例は、施設内開始とバック・トゥ・ベース開始にさらに分けた。施設内NMPはUNOSに直接記録され、NRPおよびバック・トゥ・ベースNMPは代理指標を用いて同定した。傾向スコアマッチングを適用して共変量を調整し、各コホート間で移植片生着率（graft survival, GS）および全生存率（overall survival, OS）を比較した。
主要所見
同定された症例のうち、最も多かった手法はSRR-NMP（56.9%）で、次いでSRR-SCS（20.2%）、NRP-SCS（12.1%）、NRP-NMP（10.8%）であった。
比較解析の結果、以下が明らかとなった。
- SRR-NMPはSRR-SCSと比較して移植片生着率が有意に改善しており［ハザード比（hazard ratio, HR）0.54；95%信頼区間（confidence interval, CI）0.32–0.92］、SRR採取後の従来型冷保存に対する常温機械保存の利点が示された。
- NRP後にSCSを行った群でも、SRR-SCSと比べて移植片喪失リスクの有意な低下が認められた（HR 0.42；95% CI 0.29–0.61）。これは、採取時の常温局所再灌流が移植片転帰の改善に有効であることを示している。
- NRP-SCSとSRR-NMPの間では、移植片生着率に統計学的有意差は認められず、これら2つの最新手法の有効性が同等であることが示唆された。
- NRPで採取した肝にNMPを追加しても、NRP後にSCSのみを行った場合と比べて転帰はさらに改善しなかった。これは、NRP後にNMPが追加利益をもたらさない可能性を示している。
全生存率の結果は、移植片生着率の傾向と一致していた。これらの所見は、NRPとNMPのいずれも歴史的なSRR-SCS法より優れており、相互排他的な代替ではなく、相補的な役割を担うことを示している。
専門家コメント
本研究は、米国における先駆的な全国解析として、DCD肝移植に本質的に伴う虚血性課題を克服するうえで、常温灌流戦略の臨床的価値を裏付けている。採取時（NRP）または保存時（NMP）に臓器を生理的状態に維持することで、これらの手技は虚血再灌流障害、特に胆道上皮への障害を軽減し、従来高率であった胆道合併症および移植片喪失の抑制に寄与する。
NRPとNMPの移植片生着率が同程度であったことから、各施設はロジスティクスや人的・設備的資源に応じて使い分けることが可能であると考えられる。NRPには、in situ再灌流のための高度な外科的手技と施設整備が必要である一方、NMPはex vivoでの臓器評価と保存を柔軟に行える利点を有する。
しかし、NRPとNMPを併用しても追加利益が認められなかったことは、虚血障害の改善に一定の上限効果が存在する可能性を示唆しており、資源配分は両手技を連続的に実施することよりも、いずれか一方を効果的に導入することに優先的に向けるべきかもしれない。
限界としては、UNOSデータにおける代理指標への依存、未測定交絡因子の可能性、ならびに施設間での機械灌流プロトコールのばらつきが挙げられる。それでも、症例数の多さと厳密な傾向スコアマッチングにより、本結果の妥当性は強化されている。
結論
本包括的な全国比較研究により、採取時の常温局所灌流および保存時の常温機械灌流のいずれも、DCD肝移植後の移植片生着率を、従来の超迅速摘出後静置冷保存という標準法と比べて有意に改善することが確認された。これらは相補的な役割を果たし、各移植施設は自施設のインフラに応じて、虚血性胆道障害を効果的に軽減する戦略を採用できる。
これらの結果は、米国のDCD肝移植においてNRPとNMPを新たな標準治療として採用することを支持し、ドナー肝の利用可能性拡大および移植成績向上に大きく寄与する可能性を示している。今後は、前向き試験および費用対効果分析により、最適なプロトコール選択と導入戦略がさらに明確になるであろう。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究は施設資金によって支援された。特定の臨床試験登録は報告されていない。著者らは利益相反なしと開示している。
参考文献
1. Acuna SA, Dayala H, Jones-Carr ME, et al. Normothermic Machine and Regional Perfusion in U.S. DCD Liver Transplantation: A National Comparative Analysis Supporting Adoption as Standard of Care. Ann Surg. 2026 Jun 23. PMID: 42335023.
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4. Czigany Z, Schlegel A, Verbeke L, et al. Continuous Normothermic Regional Perfusion Versus Abdominal Normothermic Machine Perfusion in Donation After Circulatory Death Liver Transplantation: Current Evidence and Perspectives. Transplantation. 2022;106(8):1539-1549.
