ハイライト
– カナダオンタリオ州で2015年から2020年の間に、生命の最終30日間に全身抗癌療法（SACT）を使用する割合が上昇しました。これは主に免疫療法の使用増加によるものです。
– 最終30日間にSACTを受けた患者は、SACTを受けなかった患者と比較して、高医療サービス利用（2回以上の救急外来訪問、2回以上の入院、またはICU入院）と病院内死亡の調整後オッズが2倍以上高くなりました。
– 化学療法、免疫療法、標的療法、およびこれらの組み合わせを含むすべてのSACTタイプは、終末期における積極的な病院ベースのケアの調整後オッズが高くなりました。これにより、ガイドラインの推奨事項を新規薬剤に拡大し、予後に関する会話と緩和ケアを統合する必要性が強調されます。
背景
生命の終末期（EOL）近くでの全身抗癌療法（SACT）の使用は、長年にわたり、潜在的に積極的または低価値なケアの指標として認識されてきました。生命の最終数週間に投与される従来の細胞毒性化学療法は、生活の質の低下、生存期間の限定的な延長、および救急および入院サービスの多用と関連しています。過去10年間で、急性毒性が少なく、しばしばより耐容性があると見なされる免疫療法や標的療法の急速な導入により、治療の風景が変化しました。これらの新規薬剤が生命の最終30日間に使用された場合、利益とリスクのバランスがどのように変わるかは不確かなままでした。
Iqbalらによる人口ベースの研究（J Clin Oncol. 2025）は、SACT使用の最近の時間的傾向を検討し、異なるSACTクラスと高医療サービス利用および病院内死亡との関連を量的評価しました。この研究の結果は、迅速に進化する癌治療時代において、終末期ケアの推奨事項をどのように適用するかを検討している臨床医、保健システムのリーダー、ガイドライン開発者にとって適時かつ関連性があります。
研究デザイン
これは、2015年3月から2021年3月までの間に死亡し、死前5年以内に癌診断を受けたオンタリオがん登録簿に記録されている成人を対象とした人口ベースの後ろ向きコホート分析です。SACTを受けた固形腫瘍や血液悪性腫瘍の患者が含まれました。生命の最終30日間にSACTを受けた患者は、4つの互いに排他的なカテゴリーに分類されました：化学療法のみ、化学療法と免疫療法の組み合わせ、免疫療法のみ、標的療法のみ。
主要アウトカムは、最終30日間の高医療サービス利用（2回以上の救急外来訪問、2回以上の入院、またはICU入院）を示す指標でした。病院内死亡（病院内で死亡すること）は二次的ですが、臨床的に重要なアウトカムでした。区分線形回帰はSACT使用の月別の傾向を特徴付け、多変量ロジスティック回帰は各SACTカテゴリーとSACTを受けない場合の調整後オッズ比（aOR）を推定しました。
主要な知見
対象集団と全体的な傾向
対象集団は68,963人の癌死者で構成され、そのうち18,337人（26.6%）が最終30日間に何らかの形式のSACTを受けました。研究期間を通じて、最終月にSACTを受けた死者の割合は2015年3月から2020年3月まで、月0.072パーセンテージポイントの速度で有意に増加しました（P < .001）。この上昇傾向は主に免疫療法のみの使用によるもので、月0.064パーセンテージポイントの速度で増加しました（P < .001）。
医療サービス利用と病院内死亡との関連
最終30日間にSACTを受けなかった患者と比較して、SACTを受けた患者は高医療サービス利用と病院内死亡の調整後オッズが大幅に高くなりました。報告された主要な調整後オッズ比は以下の通りです：
- 化学療法のみ：高医療サービス利用のaOR = 2.20；病院内死亡のaOR = 2.72。
- 化学療法と免疫療法の組み合わせ：高医療サービス利用のaOR = 2.36；病院内死亡のaOR = 3.10。
- 免疫療法のみ：高医療サービス利用のaOR = 1.92；病院内死亡のaOR = 2.27。
- 標的療法のみ：高医療サービス利用のaOR = 1.75；病院内死亡のaOR = 2.37。
これらの効果サイズは、薬剤クラスに関係なく、最終30日間にSACTを受けた患者は、積極的な病院ベースのケアの指標が約2倍（またはそれ以上）高くなることを示しています。
二次的および文脈的な観察
パンデミック前の期間において、免疫療法の採用は著しく増加しましたが、免疫療法を受けた患者はSACTを受けなかった患者と比較して、依然として高い病院ベースのケアのオッズを示しました。ただし、細胞毒性化学療法と比較すると、一部の比較ではやや低いオッズでした。化学療法と免疫療法の組み合わせは、この解析で最も高い病院内死亡のオッズを示しました。研究期間にはCOVID-19パンデミックの初期月も含まれており、区分回帰は2020年3月までの増加を示しました。パンデミックはその後のアクセスと実践の変化をもたらしたため、後の傾向の解釈には慎重さが必要です。
解釈と臨床的意味
1. 新規薬剤は、積極的な病院ベースの終末期ケアを排除していない。免疫療法や標的療法が終末期の文脈で本質的に低リスクであるという仮定に挑戦する知見が得られました。免疫関連の有害事象、治療の合併症、症状の悪化、急速な臨床的悪化などは、病院ケアを引き起こす可能性があります。
2. 最終月にSACTの使用が増えていることから、適切性と予後に関する疑問が生じる。最終30日間に投与されるSACTの一部は、症状制御や臨床試験の目的で意図されているかもしれませんが、観察研究の設計では意図を区別することはできません。それでも、積極的な医療ケアの使用との強い関連は、これらの治療の相当部分が患者中心の利益が限られた持続的な疾患指向のケアを反映している可能性が高いことを示唆します。
3. ガイドラインと品質指標は、新規薬剤を組み込むために進化する必要があります。最後の30日に化学療法を避けることを推奨する多くの品質ステートメントは、免疫療法や標的療法の時代以前に作成されたか、それらについて具体的に言及していないかです。結果は、積極的な終末期ケアを評価する際、SACTのすべてのクラスを対象とする明確なガイドライン言語と品質指標を求めるものであり、SACTのすべてのクラスを対象とする明確なガイドライン言語と品質指標を求めています。
4. 緩和ケアの統合と改善したコミュニケーションは不可欠です。データは、早期かつ積極的な目標設定の会話、定期的な予後認識チェック、適時に緩和ケアへの紹介を支持しており、特に余命が短い患者におけるSACTの開始や継続を検討する際には重要です。
専門家のコメントと制限点
研究の強みには、大規模な人口ベースのサンプルと、免疫療法の急速な普及を捉える現代的な時間枠が含まれます。救急外来訪問、入院、ICU入院、死亡場所などの客観的な健康行政アウトカムの使用は、保健システム計画者や支払者にとって実用的な意義を持っています。
重要な制限点は、後ろ向きの行政データに固有のものです。治療決定や終末期の軌道に影響を与える重要な臨床変数—パフォーマンスステータス、症状負荷、患者の意向、目標設定の文書化、治療医の意図—は利用できませんでした。残存混在因子の可能性があります：死に近づく患者にSACTを選択された患者と、選択されなかった患者とは、測定されていない点で異なる可能性があります。因果関係は推論できません；SACTは積極的な病状のマーカーであり、増加した病院利用の直接的原因ではないかもしれません。研究はオンタリオ州カナダで行われましたが、保健システム要因、アクセスパターン、終末期ケアに関する文化的規範は他の管轄区域に一般化する上で制限をもたらす可能性があります。
それでも、SACTタイプ全体での関連の一貫性と効果サイズの大きさは、臨床実践と政策における行動を必要とする堅牢なシグナルを示しています。
臨床医と政策決定者のための推奨事項
- 余命が短い患者に対するSACTの開始や継続前に、予後と期待される利益やリスクを明確に説明してください。新しい薬剤がそのような会話を不要にするわけではないと想定しないでください。
- 進行癌でSACTの候補となる患者に対して、より早く、より体系的に緩和ケアを統合してください。これは、症状負荷の改善につながり、積極的な終末期ケアを減らす可能性があります。
- 地元および全国のガイドラインと品質指標を更新し、免疫療法と標的療法を明確に扱い、余命が短い場合の治療中止の基準を明確化してください。
- 現代のSACTの異質な毒性プロファイルと効果の発現時期を考慮した、医師と患者向けの意思決定支援ツールと停止ルールフレームワークを開発してください。
- システムレベルで、薬剤クラスごとに患者の症例構成を調整した最終30日間のSACT使用を品質指標として監視してください。
研究ギャップと今後の方向性
前向き研究と試験が必要です。それによって、最終ラインのSACTからどの患者が（もしあれば）症状改善や生存期間延長の恩恵を受けるのか、そして害をより正確に定量化することができます。研究は、患者報告のアウトカム、パフォーマンスステータス、医師の意図を統合するべきです。実装研究は、構造化された予後コミュニケーションと早期の緩和ケアが、最終月のSACT使用を減らし、病院ベースのケアを改善するかどうかをテストできます。
結論
この大規模な人口ベースの研究では、2015年から2020年初頭にかけて、生命の最終30日間に全身抗癌療法を使用する割合が上昇しました。これは主に免疫療法によるものです。最終月にSACTを受けた患者は、SACTを受けなかった患者と比較して、2回以上の救急外来訪問、2回以上の入院、ICU入院、病院内死亡の頻度が2倍以上高くなりました。これらの知見は、終末期ケアガイドラインを更新し、新規抗癌薬を明確に含めることと、治療決定を患者の目標、予後、緩和ケアの原則に合わせて強化するための実践戦略を強化することを求めるものです。
資金源とclinicaltrials.gov
ここに要約した分析は、人口ベースの観察研究であり、登録された臨床試験ではありません。資金源と開示の詳細については、原著論文を参照してください：Iqbal J et al., J Clin Oncol. 2025;43(30):3279-3291 (doi: 10.1200/JCO-24-02816)。
参考文献
完全な著者開示と詳細な方法については、原著論文を参照してください：Iqbal J, Moineddin R, Quinn KL, Booth CM, Earle CC, Lheureux S, Grant R, Lau J, Le LW, Tanuseputro P, Downar J, Rodin G, Seow H, Tsai J, Fowler RA, Hannon B, Krzyzanowska MK, Zimmermann C. Novel Systemic Anticancer Treatments and Health Services Use at the End of Life Among Adults With Cancer. J Clin Oncol. 2025 Oct 20;43(30):3279-3291. doi: 10.1200/JCO-24-02816. Epub 2025 Jun 4. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759.
